Το πάγκρεας διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην πέψη και απορρόφηση των θρεπτικών συστατικών. Η ανεπάρκεια της παγκρεατικής λειτουργίας έχει σημαντικές αρνητικές συνέπειες για τον ασθενή. Υπάρχουν δύο κύριες φλεγμονώδεις ασθένειες του παγκρέατος: η οξεία και η χρόνια παγκρεατίτιδα. Στις δύο αυτές καταστάσεις, η πέψη και απορρόφηση θρεπτικών συστατικών μπορεί να επηρεαστεί (είτε παροδικά είτε μόνιμα). Η υποστήριξη της θρέψης είναι διαφορετική στην οξεία και τη χρόνια παγκρεατίτιδα ωστόσο διατροφικές ελλείψεις μπορούν να εμφανιστούν και στις δύο. Η υποθρεψία στην οξεία παγκρεατίτιδα μπορεί να προκληθεί από οξύ καταβολικό στρες που προκαλείται από συστηματική φλεγμονώδη απόκριση ενώ στην χρόνια παγκρεατίτιδα, λόγω πόνου, η υποθρεψία μπορεί να είναι αποτέλεσμα μειωμένης κατανάλωσης φαγητού και μειωμένης δυνατότητας πέψης και απορρόφησης θρεπτικών συστατικών.
Η ανεπαρκής πρόσληψη υγρών και φαγητού μπορεί να αποτελέσει σοβαρό πρόβλημα. Παρά τα πολλαπλά δεδομένα που προέρχονται από αποτελέσματα ερευνών στους τομείς του μεταβολισμού και της εφαρμοσμένης διατροφής, υπάρχουν ακόμα κάποιες ασυμφωνίες όσον αφορά την κατάλληλη διατροφική παρέμβαση για τους ασθενείς με οξεία παγκρεατίτιδα.
Οξεία παγκρεατίτιδα
Υπάρχουν διάφορες μορφές οξείας παγκρεατίτιδας, από ήπια έως οξεία σοβαρή νεκρωτική παγκρεατίτιδα, με τοπικές και συστηματικές επιπλοκές. Η υπερκατανάλωση αλκοόλ στους άντρες και οι χολόλιθοι στις γυναίκες αποτελούν τις δύο πιο συχνές αιτίες ανάπτυξης οξείας παγκρεατίτιδας. Οι μηχανισμοί με τους οποίους αυτές οι νόσοι αναπτύσσονται δεν είναι ακόμη απολύτως κατανοητοί.
Οι κύριες παθολογικές διαδικασίες στην οξεία παγκρεατίτιδα είναι η φλεγμονή, το οίδημα και η νέκρωση του παγκρεατικού ιστού, καθώς και των οργάνων γύρω από το πάγκρεας. Επιπλέον, η οξεία παγκρεατίτιδα σχετίζεται με διάφορους βαθμούς συστηματικής φλεγμονώδους απόκρισης τόσο στο φλεγμαίνων ή και νεκρωτικό παγκρεατικό ιστό που είναι σε κατάσταση αυτοπεψίας όσο και στην περιπαγκρεατική περιοχή.
Ως και 80% των ασθενών έχουν ήπια παγκρεατίτιδα με παρουσία οιδήματος χωρίς συστηματική φλεγμονή και ανεπάρκεια οργάνων, ενώ 20-25% των ασθενών έχουν σοβαρή νεκρωτική παγκρεατίτιδα με τη δημιουργία τοπικών ή και περιτοναϊκών και υπεζωκοτικών συλλογών, συνοδευόμενη από σοβαρή συστηματική φλεγμονή με συνοδό ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων.
Η θνησιμότητα για ήπια προς μέτρια παγκρεατίτιδα είναι χαμηλή (1%) αλλά αυξάνεται στο 19-30% στη σοβαρή παγκρεατίτιδα. Η θνησιμότητα φτάνει το 50% εάν η νέκρωση του παγκρεατικού ιστού ξεπερνά το 50% και μπορεί να αυξηθεί μέχρι και 80% εάν αναπτυχθεί σήψη. Περίπου οι μισοί από τους θανάτους λόγω οξείας παγκρεατίτιδας συμβαίνουν στις πρώτες δύο εβδομάδες της νόσου κυρίως λόγω ανεπάρκειας οργάνων. Το υπόλοιπο 50% των θανάτων συμβαίνουν εβδομάδες έως και μήνες μετά από αυτή τη περίοδο και σχετίζονται κυρίως με την επιμόλυνση της παγκρεατικής νέκρωσης.
Η υποστήριξη θρέψης σε σοβαρή νεκρωτική παγκρεατίτιδα είναι ιδιαίτερα σημαντική, καθώς οι ασθενείς αυτοί μπορούν να εμφανίσουν γρήγορα σημαντικές διατροφικές ελλείψεις. Η κατάσταση αυτή μπορεί πιο εύκολα να αποβεί μοιραία εάν οι ασθενείς είναι ήδη σε κατάσταση υποθρεψίας πριν την εκδήλωση της ασθένειας.
Προγνωστικά σκορ έκβασης
Προγνωστικοί παράγοντες της έκβασης της οξείας παγκρεατίτιδας αποτελούν η σοβαρότητα της παγκρεατίτιδας, η παρουσία ανεπάρκειας οργάνων, η παρουσία λοίμωξης καθώς και η κατάσταση θρέψης του ασθενούς.
Αξιολόγηση της σοβαρότητας της οξείας παγκρεατίτιδας
Υπάρχουν διαθέσιμα αρκετά προγνωστικά σκορ της ασθένειας, που περιλαμβάνουν κλινικά, εργαστηριακά και ακτινολογικά κριτήρια.
Η ταξινόμηση της Atlanta όσον αφορά στη διαβάθμιση της σοβαρότητας της νόσου ορίζει τη σοβαρή οξεία παγκρεατίτιδα βάσει κοινών κλινικών εκδηλώσεων:
- Σκορ ≥3 στο Ranson σκορ (Πίνακας 1)
- Σκορ ≥8 στο APACHE II score
- Εκδήλωση ανεπάρκειας οργάνων
- Ενδοπαγκρεατικά παθολογικά ευρήματα (νέκρωση ή διάμεση παγκρεατίτιδα)
Η μορφολογική κατάταξη σύμφωνα με τα κριτήρια Balthazar βασίζεται στην αξονική τομογραφία (CT) με σκιαγραφικό. Η σοβαρότητα της οξείας παγκρεατίτιδας αξιολογείται σύμφωνα με την παρουσία ή απουσία παγκρεατικής νέκρωσης και/ή περι-παγκρεατικά διηθήματα (Πίνακας 8.8.2.).
Βιοχημικοί παράγοντες σοβαρότητας της νόσου περιλαμβάνουν: την C- αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP), την αλβουμίνη και τα επίπεδα αζώτου ουρίας αίματος (BUN). Αυξημένα επίπεδα προκαλσιτονίνης πλάσματος αποτελούν ένδειξη λοίμωξης και βρέθηκε να είναι υψηλότερα σε μη επιζώντες σε σχέση με επιζώντες στις πρώτες 48 ώρες από την εισαγωγή στο νοσοκομείο. Ο δείκτης BUN φαίνεται πως είναι πολύτιμο εργαλείο στην πρόβλεψη θνησιμότητας.
Πίνακας 1. Τα κριτήρια του Ranson’s για αξιολόγηση της σοβαρότητας της οξείας παγκρεατίτιδας
|
Κριτήρια εισαγωγής στο νοσοκομείο Ηλικία >55 χρονών Λευκά αιμοσφαίρια >16.0·109/l Γλυκόζη αίματος >10 mmol/l Γαλακτική αφυδρογονάση (LDH) >350 IU/l Ασπαρτική αμινοτρανσφεράση (AST) >250 U/l
|
|
Κριτήρια μετά τις 48 ώρες Μείωση του αιματοκρίτη >10% Αύξηση του BUN >1.8 mmol/l Ασβέστιο <2 mmol/l PaO2 <60 mmHg Έλλειμα βάσεως >4 mEq/l Κατακράτηση υγρών >6 l
|
Πίνακας 2. Το σύστημα διαβάθμισης CT του Balthazar
|
Βαθμίδα βάσει CT |
Ποσοστό νέκρωσης του παγκρεάτος | |
|
A = 0 B = 1 C = 2
D = 3
E = 4
|
Φυσιολογική εμφάνιση του παγκρέατος Εστιακή ή διάχυτη διόγκωση του παγκρέατος Ανωμαλίες του παγκρεατικού αδένα συνοδευόμενη από ήπιες περι-παγκρεατικές φλεγμονώδεις αλλαγές
Συλλογή υγρού σε ένα μέρος (συνήθως στο πρόσθιο παρανεφρικό χώρο)
Δύο ή περισσότερες συλλογές υγρού κοντά στο πάγκρεας ή ύπαρξη φυσαλίδας αέρα μέσα στο πάγκρεας ή μέσα στη παρα-παγκρεατική φλεγμονή |
<33% = 2
33–50% = 4
>50% = 6 |
| Συνολικό σκορ = Βαθμός CT (0–4) + νέκρωση (0–6) | ||
Διατροφική κατάσταση
Τόσο η υποθρεψία όσο και η παχυσαρκία είναι συχνές σε ασθενείς με οξεία παγκρεατίτιδα και αποτελούν καλά αναγνωρισμένους παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση περαιτέρω επιπλοκών και αυξημένης θνησιμότητας. Το 50-80% των ασθενών με χρόνιο αλκοολισμό πάσχει απο υποθρεψία και το αλκοόλ είναι ένας από τους κύριους αιτιολογικούς παράγοντες σε άντρες με οξεία παγκρεατίτιδα (30-40%). Ασθενείς με οξεία χολολιθιασική παγκρεατίτιδα, η οποία εμφανίζεται πιο συχνά σε γυναίκες, τείνουν να είναι υπέρβαροι.
Για την αποτελεσματική υποστήριξη της θρέψης, η αξιολόγηση της σοβαρότητας της οξείας παγκρεατίτιδας, καθώς και της διατροφικής κατάστασης του ασθενούς είναι ιδιαίτερα σημαντικές τόσο κατά την εισαγωγή όσο και κατά τη διάρκεια της πορείας της νόσου. Οι δύο αυτοί παράγοντες είναι σημαντικοί στην οργάνωση του διατροφικού πλάνου σε ασθενείς με οξεία παγκρεατίτιδα.
Φυσιολογία και παθοφυσιολογία όσον αφορά τη διατροφή και την αναπλήρωση υγρών
Κατά την εξέλιξη της νόσου, ειδικές και μη-ειδικές μεταβολικές αλλαγές μπορούν να συμβούν. Διάφοροι προ-φλεγμονώδεις παράγοντες αυξάνουν τον βασικό μεταβολισμό. Επομένως, η ενεργειακή δαπάνη ηρεμίας αυξάνεται και εξαρτάται από την σοβαρότητα και την διάρκεια της νόσου. Επίσης, υπάρχει αύξηση του καταβολισμού των πρωτεϊνών, ειδικά σε καταστάσεις σήψης. Παρατεταμένο χρονικό διάστημα αρνητικού ισοζυγίου αζώτου είναι προβλεπτικό αρνητικής έκβασης. Αυτό οφείλεται μερικώς στο γεγονός ότι το αρνητικό ισοζύγιο αζώτου αντανακλά τη σοβαρότητα της νόσου.
Μεταβολισμός υδατανθράκων
Ο μεταβολισμός της γλυκόζης στην οξεία παγκρεατίτιδα χαρακτηρίζεται από αύξηση στην ενεργειακή δαπάνη. Η ενδογενής γλυκονεογένεση αυξάνεται ως αποτέλεσμα της μεταβολικής απόκρισης στην σοβαρή φλεγμονή. Η γλυκόζη είναι μια σημαντική πηγή ενέργειας και μπορεί να εξισορροπήσει την ενδογενή γλυκονεογένεση από τον καταβολισμό της πρωτεΐνης. Αυτό μπορεί να αντισταθμίσει σε έναν βαθμό το μη επιθυμητό αντίκτυπο του καταβολισμού της πρωτεΐνης. Ωστόσο, ο ανώτερος ρυθμός οξείδωσης της γλυκόζης είναι 4 mg/κιλό/λεπτό (6 γρ/κιλό/ μέρα) σε ενήλικες όταν η μέτρηση γίνεται σε κατάσταση ηρεμίας. Επομένως, συστήνεται να μην χορηγείται παραπάνω από αυτό.
Η χορήγηση παραπάνω γλυκόζης μπορεί να οδηγήσει σε υπεργλυκαιμία και λιπογένεση, που είναι επικίνδυνα για τον ασθενή. Η υπεργλυκαιμία ειδικά, έχει προταθεί ότι είναι παράγοντας κινδύνου για ανάπτυξη λοίμωξης και μεταβολικές επιπλοκές, καθιστώντας την μέτρηση γλυκόζης απαραίτητη.
Μεταβολισμός πρωτεϊνών
Αυξημένος καταβολισμός πρωτεϊνών και αρνητικό ισοζύγιο αζώτου παρατηρούνται συχνά σε ασθενείς με σοβαρή οξεία παγκρεατίτιδα. Οι απώλειες πρωτεΐνης θα πρέπει να γίνεται προσπάθεια να περιορίζονται, ειδικά σε χρόνια νόσο και νόσο με επιπλοκές. Όταν η οξεία παγκρεατίτιδα περιπλέκεται με σήψη, οι περισσότεροι ασθενείς βρίσκονται σε κατάσταση υπερμεταβολισμού. Ένα αρνητικό ισοζύγιο αζώτου γενικώς σχετίζεται με αρνητικά αποτελέσματα. Οι απώλειες αζώτου μπορούν να φτάσουν μέχρι και τα 20-40 γρ/ημέρα σε μερικούς ασθενείς με οξεία παγκρεατίτιδα.
Μεταβολισμός λίπους
Τα αυξημένα επίπεδα τριγλυκεριδίων στο πλάσμα μπορούν να συσχετιστούν με οξεία παγκρεατίτιδα. Μετά από οξεία αύξηση, η συγκέντρωση λιπιδίων στο αίμα επιστρέφει στο φυσιολογικό. Οι μηχανισμοί αυτοί δεν είναι απολύτως κατανοητοί ωστόσο μπορεί να είναι μερικώς αποτέλεσμα του στρες. Επιπλέον, η οξεία παγκρεατίτιδα μπορεί να είναι και αποτέλεσμα πολύ υψηλών τιμών τριγλυκεριδίων στο αίμα σε ασθενείς με σοβαρή υπερλιπιδαιμία.
Κατακράτηση υγρών
Κατά την αρχική οξεία φάση, υπάρχει ένα στενό όριο μεταξύ ήπιας νόσου και της εξέλιξης σε σοβαρή νόσο. Σε αυτή τη φάση, παρατηρείται μετατόπιση υγρών στο φλεγμαίνων πάγκρεας και τους γειτονικούς οπισθοπεριτοναϊκούς και ενδοπεριτοναϊκούς ιστούς. Επιπλέον, μπορεί να παρατηρηθεί συσσώρευση εξωκυττάριου υγρού στο παραλυμένο έντερο. Συνέπεια μιας τέτοιας μετατόπισης υγρού είναι η μείωση του ενδαγγειακού όγκου και η επιπλέον μείωση της ροής στην παγκρεατική και σπλαγχνική μικροκυκλοφορία.
Σύμφωνα με κάποιες μελέτες, η ροή του αίματος στο πάγκρεας μειώνεται κατά 73% αμέσως μετά την έναρξη της οξείας παγκρεατίτιδας. Η προκύπτουσα ισχαιμία είναι πιθανώς υπεύθυνη για τη περαιτέρω διαταραχή στα κυψελιδικά κύτταρα, με επακόλουθη ενδοκυτταρική ενεργοποίηση πεπτικών ενζύμων από λυσοσωμικές υδρολάσες και για τη πρόοδο από ήπια νόσο σε παρεγχυματική νέκρωση. Μια άλλη συνέπεια της μειωμένης ροής στη σπλαγχνική κυκλοφορία είναι η εντερική ισχαιμία. Αυτό μπορεί να προκαλέσει βλάβη στη λειτουργία του εντερικού φραγμού με μεταγενέστερες λοιμώδεις επιπλοκές λόγω βακτηριακής αλλόθεσης και επακόλουθη ανάπτυξη ανεπάρκειας πολλαπλών οργάνων.
Η χορήγηση υγρών νωρίς μπορεί να αποτρέψει αυτές τις διαταραχές. Η χορήγηση του κρυσταλλοειδούς διαλύματος Ringer Lactate ενδοφλεβίως με ρυθμό έγχυσης 6,5 ml/ κιλό/ ώρα για 4 ώρες, προστάτευσε από τη μείωση της ροής της αιμάτωσης του παγκρέατος σε σκύλους με παγκρεατίτιδα που επήλθε πειραματικώς.
Εξωκρινής παγκρεατική διέγερση από μακροθρεπτικά συστατικά
Γενικά, όλες οι μορφές εντερικής διατροφής μπορούν να διεγείρουν την εξωκρινή παγκρεατική έκκριση ενζύμων σε ένα βαθμό. Στις διατροφικές παρεμβάσεις, η χορήγηση γλυκόζης, πρωτεΐνης και λίπους είναι απαραίτητη. Ωστόσο, στο παρελθόν, οι διατροφικές παρεμβάσεις θεωρούνταν επιβλαβείς εξαιτίας της πιθανής διέγερσης του παγκρέατος με αποτέλεσμα την περαιτέρω έκκριση παγκρεατικών ενζύμων.
Η ενδοφλέβια έγχυση μακροθρεπτικών συστατικών, συμπεριλαμβανομένων γαλακτωμάτων λιπιδίων, δεν διεγείρει την εξωκρινή παγκρεατική έκκριση ενζύμων και επομένως είναι ασφαλής σε ασθενείς με οξεία παγκρεατίτιδα4. Η μόνη ανησυχία σχετικά με πιθανές αρνητικές επιδράσεις της παρεντερικής διατροφής στην οξεία παγκρεατίτιδα είναι η ανάπτυξη υπεργλυκαιμίας ή/και υπερτριγλυκεριδαιμίας, αφού σε σύγκριση με την εντερική διατροφή, η πιθανότητα υπεργλυκαιμίας και υπερλιπιδαιμίας είναι υψηλότερη με τη χορήγηση παρεντερικής διατροφής.
Η έγχυσή γλυκόζης στην νήστιδα είναι ένα πολύ ασθενές ερέθισμα της εξωκρινούς εκκριτικής απόκρισης του παγκρέατος. Η έγχυση στοιχειακών διαλυμάτων στη νήστιδα που περιέχουν καθορισμένες ποσότητες πρωτεΐνης ή αμινοξέων είναι ανεκτή και δεν διεγείρει την εξωκρινή παγκρεατική έκκριση . Η διέγερση της εξωκρινής παγκρεατικής έκκρισης με εντερική χορήγηση λιπιδίων εξαρτάται από το σημείο έγχυσης εντός της γαστρεντερικής οδού. Εάν τα λιπίδια χορηγούνται στην εγγύς νήστιδα, παρατηρείται μια ελάχιστη διέγερση της εξωκρινούς παγκρεατικής έκκρισης. Ιδιαίτερα σημαντικό κατά την εντερική χορήγηση διατροφής στην οξεία παγκρεατίτιδα είναι ότι σε οποιαδήποτε παροχή τροφής εντός της γαστρεντερικής οδού, η μεταβολή του περιεχομένου (π.χ. μείωση της πολυπλοκότητας της πρωτεΐνης ή μείωση του μήκους της αλυσίδας στα λίπη) ή αλλαγή του σημείου έγχυσης (π.χ. χαμηλότερα στην γαστρεντερική οδό κάτω από το σύνδεσμο του Treitz) οδηγεί σε μειωμένη διέγερση και αυξημένη αναστολή της έκκρισης.
Ακόμη είναι σημαντικό να κατανοηθεί ότι ένα φλεγμαίνων ή νεκρωτικό πάγκρεας πιθανότατα δεν αντιδρά στα πρότυπα ερεθίσματα έκκρισης. Σύμφωνα με μελέτες σε ζώα, η εξωκρινής έκκριση μειώνεται στην οξεία παγκρεατίτιδα. Επομένως, αν υποθέσουμε ότι οι εκκριτικές αποκρίσεις ως αποτέλεσμα χορήγησης τροφής αναστέλλονται κατά την οξεία παγκρεατίτιδα, η συνεχής παροχή εντερικής διατροφής είναι δυνατή.
Τα αποτελέσματα μελετών που αναφέρθηκαν παραπάνω άλλαξαν την αντίληψη γύρω από την υποστήριξη της θρέψης σε ασθενείς με οξεία παγκρεατίτιδα. Η εντερική διατροφή απευθείας στης νήστιδα, 20-120 εκατοστά κάτω από τον σύνδεσμο του Treitz θεωρείται ασφαλής χωρίς να διεγείρει τις διεργασίες αυτοπεψίας στο πάγκρεας. Επιπλέον, η εντερική διατροφή συντελεί στη διατήρηση της ακεραιότητας του εντερικού βλεννογόνου, ρυθμίζοντας τη συστηματική ανοσία.
Θεραπεία οξείας παγκρεατίτιδας
Άμεση αναπλήρωση υγρών
Η κατακράτηση υγρών, η απώλεια εξωκυτταρικού όγκου και η επακόλουθη σπλαχνική ισχαιμία είναι σημαντικοί παράγοντες στην παθογένεση και την πρόοδο της οξείας παγκρεατίτιδας. Η άμεση αναπλήρωση υγρών έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τη θνησιμότητα. Επομένως, όλοι οι ασθενείς που παρουσιάζουν κοιλιακό άλγος, υψηλά επίπεδα CRP και υψηλή τιμή αμυλάσης θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν ότι πιθανώς προχωρούν σε σοβαρή παγκρεατίτιδα. Ο ασθενής πρέπει να εισάγεται σε μονάδα αυξημένης φροντίδας και η εντατική αναπλήρωση υγρών να ξεκινά χωρίς καθυστέρηση, σύμφωνα με το σχήμα που αναφέρεται παρακάτω.
– Διάλυμα Hartman ή διάλυμα Ringer lactate πρέπει να χορηγείται με αρχική δόση 1-2 λίτρα/ώρα για να διατηρηθεί η παραγωγή ούρων στα 50-150 ml/ώρα.
– Εάν η παραγωγή ούρων είναι χαμηλή μετά τη χορήγηση 2-4 λίτρων σε υγρά, συστήνεται η εισαγωγή ενός καθετήρα κύστεως.
-Υγρά (διάλυμα χλωριούχου νατρίου και διάλυμα Ringer lactate) πρέπει να χορηγούνται σε ποσότητα 6-10 λίτρων την ημέρα (ή και περισσότερο) ανάλογα με την ποσότητα ούρων που παράγει ο ασθενής, τη συστηματική και κεντρική φλεβική πίεση και τη μικροκυκλοφορία, εκτός των περιπτώσεων όπου συνυπάρχει σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια.
– Κατά τη διάρκεια των πρώτων 3 ημερών, οι ασθενείς μπορούν να κατακρατήσουν 6-12 λίτρα υγρών και 600-1200 mmol νατρίου ανάλογα με τη σοβαρότητα της ασθένειας.
– Σε όλη τη διάρκεια της επόμενης φάσης, παρατηρείται συχνά αξιοσημείωτη κινητοποίηση των υγρών και του νατρίου, καθώς και κλινική βελτίωση (κινητικότητα του εντέρου, μείωση των επιπέδων της CRP και της αμυλάσης).
– Η πρόσληψη υγρών καθυστερεί στη σοβαρή οξεία παγκρεατίτιδα με επιπλοκές. Σε αυτή την περίπτωση, η επιπλέον θεραπεία με υγρά εξαρτάται από την κλινική κατάσταση και την ανεπάρκεια οργάνων.
Σημείωση: Η εντατική αναπλήρωση υγρών είναι σημαντική αμέσως μετά την έναρξη της οξείας παγκρεατίτιδας με στόχο την πρόληψη της παγκρεατικής ισχαιμίας. Η θεραπεία με χορήγηση υγρών καθοδηγείται από τη κλινική κατάσταση, και δεν διαφέρει απ΄ ότι σε άλλους ασθενείς που χρήζουν εντατικής φροντίδας, κατά τη διάρκεια μεταγενέστερων ή περίπλοκων φάσεων της νόσου.
Υποστήριξη θρέψης
Ανάγκες σε ενέργεια και μακροθρεπτικά στοιχεία
Οι ασθενείς με σοβαρή οξεία παγκρεατίτιδα βρίσκονται σε κατάσταση υπερμεταβολισμού. Όσο πιο σοβαρή είναι η οξεία παγκρεατίτιδα, τόσο πιο αυξημένος είναι ο υπερμεταβολισμός. Η δαπάνη ενέργειας σε ηρεμία μπορεί να διαφέρει αρκετά σε αυτούς τους ασθενείς: η βιβλιογραφία αναφέρει αύξηση της προβλεπόμενης ενεργειακής δαπάνης μέχρι και 77% -158%. Εάν η νόσος περιπλέκεται με σήψη ή ανεπάρκειες πολλαπλών οργάνων, η δαπάνη ενέργειας σε ηρεμία αυξάνεται σημαντικά.
Σε σοβαρή οξεία παγκρεατίτιδα, η εξίσωση των Harris-Benedict έχει αποδειχθεί ότι δεν είναι ικανή να υπολογίσει τις ενεργειακές δαπάνες αυτών των ασθενών με ακρίβεια. Σε αυτές τις περιπτώσεις, συνιστάται χρήση έμμεσης θερμιδομετρίας για να αποφευχθεί η χορήγηση υπερβολικών ή πολύ λιγότερων θερμίδων. Για εντερική ή παρεντερική διατροφή, συνιστάται η χορήγηση 25-35 θερμίδων/κιλό/ημέρα. Πρέπει να αποφεύγεται η υπερχορήγηση θερμίδων και η υπεργλυκαιμία.
Οι συγκεντρώσεις γλυκόζης στο αίμα δεν πρέπει να υπερβαίνουν τα 11 mmol/ l ενώ συνιστάται θεραπεία με ινσουλίνη, χωρίς η δόση να υπερβαίνει τις 5-8 μονάδες/ώρα. Ο μειωμένος ρυθμός οξείδωσης της γλυκόζης δεν μπορεί να αντιμετωπισθεί πλήρως με τη χορήγηση ινσουλίνης. Συνήθως, η χορήγηση υδατανθράκων κατά 3-6 g/kg/ημέρα είναι ασφαλής.
Η σύσταση για την πρόσληψη πρωτεΐνης είναι 1,2-1,5 g/kg/ημέρα. Μικρότερα ποσά πρωτεϊνών συνίσταται μόνο σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια ή σοβαρή ηπατική ανεπάρκεια.
Η σύσταση για το λίπος είναι μέχρι και 1 g/κιλό/ημέρα, αλλά τα επίπεδα τριγλυκεριδίων στο αίμα πρέπει να παρακολουθούνται προσεκτικά. Επίπεδα τριγλυκεριδίων πλάσματος έως και 12 mmol/l έχουν αποδειχθεί ασφαλή σε ασθενείς με φλεγμαίνων παγκρεατικό ιστό. Ωστόσο, η ιδανική συγκέντρωση τριγλυκεριδίων στο πλάσμα πρέπει να είναι <3 mmol/l λόγω μεταβολικών προβλημάτων που μπορεί να μην συνδέονται με την ασθένεια του παγκρέατος αλλά σχετίζονται με την υπερτριγλυκεριδαιμία (Πίνακας 3).
Πίνακας 3. Συνιστώμενες δόσεις θρεπτικών συστατικών σε σοβαρή οξεία παγκρεατίτιδα
| Υπόστρωμα | Συστάσεις ποσότητας |
| Ενέργεια | 25–35 θερμίδες/kg/ημέρα * |
| Πρωτεΐνη | 1.2–1.5/kg/ημέρα |
| Υδατάνθρακες | 3–6 g/kg/ημέρα ανάλογα με τη συγκέντρωση της γλυκόζης στο αίμα (στόχος <10 mmol/l)* |
| Λίπος | Μέχρι και 1 g/kg/ημέρα ανάλογα με τις συγκεντρώσεις των τριγλυκεριδίων στο αίμα (στόχος <3 mmol/l)* |
| *Υπερσίτιση θα πρέπει να αποφεύγεται, ειδικά σε ασθενείς με παχυσαρκία, ενδεχομένως σύμφωνα με τη μέτρηση ενεργειακής δαπάνης ηρεμίας( Έμμεση θερμιδομετρία) | |
Εντερική ή παρεντερική διατροφή
Ολική παρεντερική διατροφή (TPN) χρησιμοποιούνταν στο παρελθόν σε ασθενείς με οξεία παγκρεατίτιδα για να αποφευχθεί η διέγερση της εξωκρινούς παγκρεατικής μοίρας. Έχουν διεξαχθεί αρκετές προοπτικές, τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές συγκρίνοντας την εντερική με παρεντερική διατροφή σε ασθενείς με οξεία παγκρεατίτιδα. Σε καταστάσεις ήπιας έως μέτριας νόσου, οι μελέτες αυτές δεν έδειξαν καμία διαφορά στην έκβαση αυτών των ασθενών. Η ολική παρεντερική διατροφή δεν άλλαξε την πορεία της νόσου, αλλά ήταν ωστόσο ακριβότερη ή συνοδευόταν από αύξηση των λοιμώξεων που σχετίζονται με την κεντρική φλεβική γραμμή καθώς και μεγαλύτερη διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο. Πρόσφατα, η διατροφική υποστήριξη έχει μετατοπιστεί από την παρεντερική στην εντερική σίτιση. Η εντερική σίτιση στην οξεία παγκρεατίτιδα μπορεί να μειώσει τον καταβολισμό και την απώλεια της άλιπης σωματικής μάζας και μπορεί να ρυθμίσει την απόκριση της οξείας φάσης και να διατηρήσει το σπλαχνικό μεταβολισμό των πρωτεϊνών με τη δυνατότητα να μειώσει την αύξηση των σπλαχνικών κυτταροκινών (Πίνακας 4)
Πίνακας 4. Πλεονεκτήματα της άμεσης εντερικής διατροφής
| ü Διατηρεί την ακεραιότητα και λειτουργικότητα του εντέρου (μείωση της βακτηριακής αλλόθεσης)
ü Συντελεί στην συστηματική ανοσία (μείωση της ανοσοαπόκρισης) ü Μειώνει το οξειδωτικό στρες ü Μειώνει τη σοβαρότητα της νόσου ü Προωθεί την ταχύτερη ύφεση της νόσου ü Μειώνει το κίνδυνο επιπλοκών (μείωση του κινδύνου μόλυνσης και ανάγκης για χειρουργική παρέμβαση, μικρότερη διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο, μείωση του κινδύνου ανεπάρκειας πολλαπλών οργάνων (πιθανόν)) |
Σε μελέτες που συνέκριναν την εντερική διατροφή με παρεντερική διατροφή σε σοβαρή οξεία παγκρεατίτιδα, τα αποτελέσματα ήταν διαφορετικά από αυτά των ερευνών σε ήπια έως μέτρια παγκρεατίτιδα. Στην πρώτη προοπτική μελέτη των Kalferanzos et al., έγινε σύγκριση της ρινονηστιδικής εντερικής σίτισης με ημιστοιχειακή δίαιτα με ολική παρεντερική διατροφή που ξεκίνησε 48 ώρες μετά την εισαγωγή στο νοσοκομείο, η εντερική τροφή ήταν καλά ανεκτή χωρίς ανεπιθύμητες παρενέργειες. Επιπλέον, οι ασθενείς που έλαβαν εντερική διατροφή εμφάνισαν λιγότερες σηπτικές επιπλοκές, λιγότερες συνολικές επιπλοκές και η θεραπεία τους είχε χαμηλότερο κόστος σε σύγκριση με αυτούς που έλαβαν παρεντερική διατροφή. Αυτά τα ευρήματα υποστηρίζονται και από αρκετές άλλες μελέτες. Υπάρχει μόνο μία μελέτη από τους Doley et al. που έδειξε παρόμοια αποτελέσματα με χορήγηση εντερικής και παρεντερικής διατροφής σε 50 ασθενείς με σοβαρή οξεία παγκρεατίτιδα όσον αφορά χρόνο νοσηλείας, αριθμό λοιμώξεων, ανάγκη χειρουργικής επέμβασης και θνησιμότητα.
Η πρώτη μετανάλυση από τους McClave et al. έδειξε ότι η χρήση της εντερικής διατροφής συσχετίζεται με σημαντική μείωση της νοσηρότητας από λοιμώξεις, μείωση της διάρκειας παραμονής στο νοσοκομείο και μια τάση προς μειωμένο κίνδυνο ανάπτυξης ανεπάρκειας οργάνων σε σύγκριση με τη χρήση παρεντερικής διατροφής, ωστόσο δεν υπήρχε καμία διαφορά στη θνησιμότητα. Οι Petrov et al. κατέληξαν στο ίδιο συμπέρασμα, ωστόσο, παρατήρησαν μείωση της θνησιμότητας στους ασθενείς που λάμβαναν εντερική σίτιση. Η πρόωρη έναρξη της εντερικής διατροφής συσχετίστηκε με σημαντική μείωση της ανεπάρκειας οργάνων, των παγκρεατικών επιπλοκών που σχετίζονταν με λοιμώξεις και της θνησιμότητας σε σύγκριση με μια καθυστέρηση στην έναρξη της σίτισης. Συνολικά, 9 μελέτες ανέφεραν μείωση θνησιμότητας και 7 μελέτες ανέφεραν λιγότερες επιπλοκές που σχετίζονταν με λοιμώξεις. Με βάση τα πρόσφατα αποτελέσματα, η εντερική διατροφή θα πρέπει να είναι η πρώτη επιλογή σίτισης ασθενών με σοβαρή οξεία παγκρεατίτιδα. Όταν η επιδιωκόμενη ποσότητα θρεπτικών ουσιών μπορεί να χορηγηθεί πλήρως μέσω της εντερικής οδού, τότε ενδείκνυται σαφώς η εντερική διατροφή.
Όταν η προγραμματισμένη διατροφή δεν μπορεί να χορηγηθεί εντερικά, ενδείκνυται η ολική ή μερική παρεντερική διατροφή, ενώ θα πρέπει να ξεκινήσει μετά από 3-7 ημέρες ανάλογα με τη κατάσταση θρέψης, τον βαθμό καταβολισμού που σχετίζεται με τη φλεγμονή και την πρόγνωση της νόσου.
Υποστήριξη της θρέψης σε ήπια έως μέτρια παγκρεατίτιδα
Δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία από μελέτες που να υποστηρίζουν ότι η υποστήριξη της θρέψης (εντερική ή παρεντερική) έχει ευεργετική επίδραση στην έκβαση σε ασθενείς με ήπια οξεία παγκρεατίτιδα. Η εντερική διατροφή δεν είναι απαραίτητη εάν ο ασθενής μπορεί να καταναλώσει κανονική τροφή μετά από 5-7 ημέρες. Το 80% των ασθενών μπορεί να λάβει διατροφή από του στόματος εντός 7 ημερών. Ωστόσο, για τις πρώτες ημέρες, συνιστάται μια δίαιτα με μειωμένη περιεκτικότητα σε λίπος. Η έγκαιρη διατροφική υποστήριξη ενδείκνυται σε ασθενείς με προϋπάρχον σοβαρό υποσιτισμό ή σε ασθενείς που δεν γνωρίζουμε εάν θα μπορούν να λάβουν τροφή από το στόμα εντός 5-7 ημερών. Το σχήμα 8.8.1. δείχνει ένα συχνά χρησιμοποιούμενο πρωτόκολλο για αυτούς τους ασθενείς.1
.
1ο βήμα Νηστεία
(2–3 ημέρες) Αντιμετώπιση της αιτίας της παγκρεατίτιδας
Ενδοφλέβια χορήγηση υγρών και ηλεκτρολυτών
Αναλγησία
↓Σε περίπτωση που μειωθεί ο πόνος και τα παγκρεατικά ένζυμα
2ο βήμα Επανασίτιση
(2–7 ημέρες) Δίαιτα με: Συνήθης ποσότητα υδατανθράκων
Συνήθης ποσότητα πρωτεΐνης
Μέτρια ποσότητα λίπους
↓ Σε περίπτωση που γίνει ανεκτή από τον ασθενή
3ο βήμα Φυσιολογική δίαιτα
Σχήμα 1. Διατροφική θεραπεία σε ήπια και μέτρια παγκρεατίτιδα
Υποστήριξη θρέψης σε σοβαρή οξεία παγκρεατίτιδα
Σε ασθενείς με σοβαρή παγκρεατίτιδα που έχουν επιπλοκές ή χρειάζονται χειρουργική επέμβαση, είναι απαραίτητη η έγκαιρη διατροφική υποστήριξη για την πρόληψη των ανεπιθύμητων αποτελεσμάτων του υποσιτισμού. Και πάλι, αν είναι εφικτό, ενδείκνυται η εντερική διατροφή. Η παρεντερική διατροφή συνίσταται όταν η ενδεικνυόμενη διατροφή δεν μπορεί να χορηγηθεί αποτελεσματικά μέσω της εντερικής οδού. Τα τελευταία χρόνια, το βέλτιστο σημείο του πεπτικού σωλήνα για τη χορήγηση εντερικής διατροφής σε σοβαρή οξεία παγκρεατίτιδα έχει επαναπροσδιοριστεί. Η νηστιδική σίτιση δεν είναι πάντα απαραίτητη, μερικές φορές είναι δυνατή η γαστρική ή ακόμη και η από του στόματος διατροφή.
Μια πρακτική προσέγγιση για τη διατροφή σε σοβαρή οξεία παγκρεατίτιδα αναγράφεται στο Σχήμα 2.
| • Οι ασθενείς με σοβαρές ασθένειες, επιπλοκές ή που χρήζουν χειρουργικής επέμβασης χρειάζονται έγκαιρη θρεπτική υποστήριξη με σκοπό την πρόληψη των δυσμενών επιπτώσεων της στέρησης θρεπτικών ουσιών.
↓ – Έναρξη με επιθετική αναπλήρωση υγρών – Προσπαθήστε να ξεκινήσετε από του στόματος διατροφή. Εάν δεν είναι ανεκτή, ξεκινήστε μια συνεχή άμεση εντερική γαστρική ή νηστιδική σίτιση (εάν δεν είναι ανεκτή η γαστρική) για 24 ώρες με μια πολυμερή ή στοιχειακή δίαιτα (εάν το πολυμερές διάλυμα δεν είναι ανεκτό) – Σε περίπτωση εμφάνισης ανεπιθύμητων αποτελεσμάτων ή μη επίτευξη του θερμιδικού στόχου, ολική παρεντερική διατροφή πρέπει να χρησιμοποιηθεί μαζί με την εντερική διατροφή – Εάν δεν είναι δυνατή η εντερική διατροφή (π.χ. παρατεταμένος παραλυτικός ειλεός), η ολική παρεντερική διατροφή θα πρέπει να χορηγείται μαζί με μια μικρή ποσότητα στοιχειακής διατροφής που εγχέεται συνεχώς στη νήστιδα ανάλογα με την ανοχή του ασθενούς (≤10-30 ml / ώρα). • Η χρήση ενδοφλέβιων λιπιδίων είναι ασφαλής αν αποφεύγεται η υπερτριγλυκεριδαιμία. |
Σχήμα 2. Διατροφική θεραπεία σε σοβαρή παγκρεατίτιδα.
Οδός σίτισης
Η οδός χορήγησης των θρεπτικών ουσιών (παρεντερική / εντερική) εξαρτάται από τη σοβαρότητα της ασθένειας και την ανοχή του ασθενούς. Η εντερική σίτιση είναι δυνατή στην πλειοψηφία των ασθενών, αλλά ορισμένοι ασθενείς χρειάζονται συνδυασμό με παρεντερική διατροφή (συστάσεις ESPEN: βαθμός Α). Πολλές προοπτικές μελέτες έχουν δείξει ότι, σε σοβαρή οξεία παγκρεατίτιδα, η εντερική διατροφή από τη νήστιδα μπορεί να επιτευχθεί στους περισσότερους ασθενείς. Η τοποθέτηση ενός γαστρικού σωλήνα στη νήστιδα πέρα από το σύνδεσμο του Treitz είναι εφικτή. Οι σωλήνες τοποθετούνται με ακτινοσκοπική καθοδήγηση ή, πιο εύκολα, ενδοσκοπικά. Ο ατελής ειλεός δεν αποτελεί αντένδειξη για την εντερική σίτιση, καθώς οι ασθενείς αυτοί συνήθως ανέχονται τη συνεχή σίτιση στη νήστιδα με χαμηλό όγκο θρεπτικών συστατικών. Οι εντερικοί σωλήνες πολλαπλών αυλών με μία θύρα στο στομάχι και μία θύρα στη νήστιδα έχουν το πλεονέκτημα ότι μπορεί να επιλεγεί η ανάλογη θύρα για τη χορήγηση εντερικής σίτισης ανάλογα με την ανοχή του ασθενούς. Στην περίπτωση χειρουργικής επέμβασης για τη παγκρεατίτιδα, είναι εφικτή η διεγχειρητική δημιουργία νηστιδοστομίας με σκοπό τη μετεγχειρητική εντερική σίτιση .
Νηστιδική, γαστρική ή από του στόματος σίτιση
Εάν ο στόχος μας ήταν η ελαχιστοποίησης της διέγερσης της εξωκρινής παγκρεατικής μοίρας, τότε θα επιλέγαμε εντερική σίτιση απευθείας από τη νήστιδα. Ωστόσο, η σίτιση από τη νήστιδα δεν είναι απαραίτητη σε όλους τους ασθενείς με οξεία παγκρεατίτιδα, επειδή δεν είναι σαφές εάν το φλεγμαίνων πάγκρεας αντιδρά στη τροφή κατά την οξεία παγκρεατίτιδα όπως αντιδρά φυσιολογικά. Οι Eckerwall et al. μελέτησαν το ρόλο της άμεσης από του στόματος σίτισης σε σύγκριση με τη νηστεία σε 60 ασθενείς μετά την αρχική αναπλήρωση υγρών. Η εισαγωγή στερεών τροφών μετά την αρχική αναπλήρωση υγρών μείωσε σημαντικά το χρόνο νοσηλείας σε σύγκριση με το γκρουπ που υποβλήθηκε σε νηστεία. Επίσης, δεν παρατηρήθηκε διαφορά στις επιπλοκές μεταξύ των δύο ομάδων. Οι Bakker et al. συνέκριναν σε μελέτη τους τη πρώιμη έναντι της κατά περίπτωσης ρινο-γαστρικής σίτισης σε ασθενείς με οξεία παγκρεατίτιδα. Σε αυτή την πολυκεντρική μελέτη με 208 ασθενείς, η πρώιμη εντερική σίτιση τέθηκε σε σύγκριση με μια από του στόματος δίαιτα μετά από 72 ώρες από την παρουσίαση. Τα αποτελέσματα δεν έδειξαν κανένα όφελος που να σχετίζεται με την πρώιμη ρινο-γαστρική εντερική διατροφή σε σύγκριση με την από του στόματος διατροφή. Οι διαφορές που παρατηρήθηκαν όσον αφορά τις επιπλοκές και τη θνησιμότητα ήταν εξίσου μη στατιστικά σημαντικές.
Έχουν δημοσιευθεί αρκετές τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες που συγκρίνουν την ρινο-γαστρική έναντι ρινο-νηστιδικής εντερικής διατροφής ή τη ρινο-γαστρική εντερική διατροφή έναντι ολικής παρεντερικής διατροφής σε σοβαρή οξεία παγκρεατίτιδα. Σε αυτές τις μελέτες, η ρινο-γαστρική ήταν εξίσου ασφαλής με την ρινο-νηστιδική εντερική σίτιση. Πολύ μικρές διαφορές βρέθηκαν μεταξύ των δύο μεθόδων όσον αφορά τον πόνο κατά τη σίτιση, τις φαρμακολογικές απαιτήσεις σε αναλγησία, τη δυσανεξία στη σίτιση, τη επίπεδα της CRP στον ορό αίματος ή τη θνησιμότητα. Σε σύγκριση με την παρεντερική διατροφή, υπήρξαν περισσότερες επιπλοκές τις πρώτες 3 ημέρες στην ρινο-γαστρική ομάδα, αλλά επετεύχθη καλύτερος έλεγχος των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα. Οι Petrov et al. δημοσίευσαν μια συστηματική ανασκόπηση που περιλαμβάνει όλες αυτές τις μελέτες. Στην πλειοψηφία (79%), η γαστρική σίτιση ήταν ασφαλής και καλά ανεκτή χωρίς στατιστικά σημαντική διαφορά στις κλινικές εκβάσεις. Η μετα-ανάλυση των Chang et al. δεν βρήκε σαφείς διαφορές όσον αφορά την γαστρική ή τη νηστιδική εντερική διατροφή από άποψη κλινικών εκβάσεων.
Βάσει των παραπάνω, δεν είναι δυνατόν να δοθούν σαφείς συστάσεις. Μια χρήσιμη προσέγγιση σε ασθενείς που αναπτύσσουν σοβαρή μορφή παγκρεατίτιδας μπορούσε να είναι:
- Προσπαθήστε να ξεκινήσετε νωρίς, στις 48-72 ώρες από την παρουσίαση, με μια από του στόματος διατροφή.
Αν δεν είναι ανεκτή:
- Τοποθετήστε ένα γαστρεντερικό σωλήνα σίτισης πολλαπλών αυλών και ξεκινήστε με γαστρική σίτιση.
Αν δεν είναι ανεκτή:
- Αλλάξτε σε ρινο-νηστιδική σίτιση
Τι διάλυμα πρέπει να χρησιμοποιείται στην οξεία παγκρεατίτιδα?
Προηγουμένως, έρευνες έδειξαν ότι τα σκευάσματα πεπτιδικής φύσεως είχαν ευεργετικά αποτελέσματα (Συστάσεις ESPEN 2006: Βαθμός Α). Αργότερα, χρησιμοποιήθηκαν πολυμερή σκευάσματα επειδή φάνηκε ότι μπορούν να χορηγηθούν με ασφάλεια μέσω ενός σωλήνα σίτισης στη νήστιδα σε ασθενείς με οξεία παγκρεατίτιδα. Αποδείχθηκε ότι, σε σύγκριση με τα σκευάσματα με πεπτίδια, η πολυμερική εντερική φόρμουλα δεν επηρέασε την ανοχή, τις μολυσματικές επιπλοκές ή τη θνησιμότητα σε ασθενείς με οξεία παγκρεατίτιδα. Σε μια μικρή μελέτη από τους Tiengou et al., η απώλεια βάρους ήταν ελαφρώς χαμηλότερη και η διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο ήταν ελαφρώς μικρότερη με μια πολυμερή φόρμουλα, όμως και οι δύο τύποι φόρμουλας ήταν καλά ανεκτές. Προς το παρόν, συνιστάται η υποστήριξη θρέψης να ξεκινά με ένα τυποποιημένο πολυμερές σκεύασμα και, αν αυτό δεν είναι ανεκτό, θα πρέπει να δοκιμαστεί σκεύασμα με πεπτίδια.
Ο ρόλος των ανοσοδιατροφικών υποστρωμάτων (γλουταμίνη, αργινίνη, ω3 πολυακόρεστα λιπαρά οξέα, βιταμίνες και ανόργανα άλατα) και πρε- και προβιοτικών δεν έχει τεκμηριωθεί.
Παρόλο που ο ρόλος των πρε- και προβιοτικών δεν έχει αποσαφηνιστεί πλήρως, τα αρχικά αποτελέσματα ήταν πολύ θετικά. Ωστόσο, η πολυκεντρική ελεγχόμενη μελέτη από Besselink et al έδειξε αρνητικά αποτελέσματα και ακόμη σημαντικά υψηλότερη θνησιμότητα στην ομάδα χρήσης των προβιοτικών. Δύο πρόσφατες μετα-αναλύσεις μελετών από την Κίνα περιγράφουν μειωμένη διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο και μειώσεις στην παγκρεατική σήψη με χρήση πρε- και προβιοτικών. Ωστόσο, δεν αποδείχθηκε καμία επίδραση στη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα. Οι πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες της SCCM και της Αμερικανικής Εταιρείας Παρεντερικής και Εντερικής Διατροφής κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η χρήση προβιοτικών θα μπορούσε να ληφθεί υπόψιν σε ασθενείς με σοβαρή οξεία παγκρεατίτιδα που λαμβάνουν και ανέχονται καλά την πρώιμη εντερική διατροφή. Ωστόσο, το κατάλληλο είδος προβιοτικού και η δοσολογία του εξακολουθούν να είναι άγνωστες.
Η επίδραση της συμπληρωματικής χορήγησης γλουταμίνης στην ολική παρεντερική διατροφή μελετήθηκε αρκετά στη βιβλιογραφία, με μελέτες να έχουν δείξει βελτίωση στις παραμέτρους CRP, IL10, αλβουμίνη, ουρία ορού, ενώ οι κλινικοί παράγοντες (θνησιμότητα, επιπλοκές και διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο) επηρεάστηκαν λιγότερο.
Από του στόματος σίτιση
Η από του στόματος σίτιση με κοινά τρόφιμα και / ή συμπληρώματα διατροφής είναι δυνατή όταν η γαστρική εκκένωση γίνεται κανονική και όταν η πρόσληψη τροφής δεν προκαλεί πόνο ή άλλες επιπλοκές. Στη βιβλιογραφία, δεν παρατηρήθηκε διαφορά μεταξύ της υγρής και της στερεής δίαιτας. Η από του στόματος διατροφή επομένως μπορεί να ξεκινήσει σε ασθενείς με ήπια οξεία παγκρεατίτιδα.
Διατροφική υποστήριξη σε ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση στο πάγκρεας
Η εντερική σίτιση μετεγχειρητικά μπορεί να πραγματοποιηθεί με τη βοήθεια ενός ρινο-νηστιδικού σωλήνα σίτισης. Ωστόσο, κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, μπορεί να εισαχθεί και νηστιδοστομία. Αυτή η μέθοδος αποδείχθηκε ότι είναι αποτελεσματική για τη θρεπτική υποστήριξη μετά από χειρουργική επέμβαση στο πάγκρεας σε αρκετές μικρές μελέτες. Αυτό φαίνεται να ισχύει ιδιαίτερα για τους ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση για σοβαρή οξεία παγκρεατίτιδα, οι οποίοι μπορούν να τρέφονται με εντερική νηστιδοστομία χωρίς κίνδυνο υποθρεψίας για μακροχρόνιο διάστημα. Ωστόσο, κατά την εισαγωγή της στομίας, ο ασθενής δεν πρέπει να βρίσκεται σε κρίσιμη κατάσταση όπως αιμοδυναμική αστάθεια ή συστηματική σήψη. Αυτό οφείλεται στον κίνδυνο δημιουργίας προβλημάτων επούλωσης και πιθανότητα δημιουργίας συριγγίων. Ως εκ τούτου, η θρεπτική υποστήριξη μέσω νηστιδοστομίας πρέπει να αποφασιστεί προ-εγχειρητικά σύμφωνα με την κλινική κατάσταση και την πορεία της νόσου.
Συμπέρασμα
Περίπου το 75% -80% των ασθενών με οξεία παγκρεατίτιδα έχουν ήπια έως μέτρια νόσο και δεν χρειάζονται ειδική διατροφική υποστήριξη. Η έγκαιρη από του στόματος σίτιση μπορεί να ξεκινήσει μέσα σε λίγες ημέρες, εάν οι ασθενείς δεν έχουν πόνο ή γαστρεντερικές διαταραχές. Ο βέλτιστος χρόνος έναρξης σίτισης και η σύνθεση της δίαιτας δεν είναι ακόμη σαφείς. Δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι συγκεκριμένη εντερική ή παρεντερική διατροφή είναι επωφελής σε ασθενείς με ήπια έως μέτρια παγκρεατίτιδα. Ακόμη δεν υπάρχουν διαθέσιμα στοιχεία για συστάσεις υποστήριξης της θρέψης σε ασθενείς με σοβαρό προϋπάρχον υποσιτισμό ή παχυσαρκία.
Οι ασθενείς με σοβαρές ασθένειες, επιπλοκές ή την ανάγκη χειρουργικής επέμβασης χρειάζονται έγκαιρη διατροφική παρέμβαση και υποστήριξη. Σε ασθενείς με σοβαρή παγκρεατίτιδα, ένα πλάνο εντερικής σίτισης (από του στόματος, γαστρική ή νηστιδική) πρέπει να καταρτιστεί, σε περιπτώσεις όπου η εντερική διατροφή είναι ανεπαρκής ή αδύνατη , η παρεντερική σίτηση μπορεί να αποτελέσει μια εναλλακτική επιλογή,. Για το μέλλον, μια πιο εντατική χρήση φαρμακοδιατροφής μπορεί να χρησιμοποιηθεί με σκοπό τη ρύθμιση των επιγενετικών παραμέτρων και την ενεργοποίηση της αντιοξειδωτικής απόκρισης του οργανισμού για τη μείωση του οξειδωτικού στρες. Πρέπει να διευκρινιστούν πολλοί παράγοντες όπως ο βέλτιστος χρόνος της διατροφικής θεραπείας, η βέλτιστη οδός σίτισης (π.χ. από του στόματος, γαστρική, νηστιδική ή ολική παρεντερική διατροφή) και η βέλτιστη θρεπτική σύνθεση (π.χ. ημιστοιχειακά σκευάσματα, πολυμερή σκευάσματα, σκευάσματα ανοσοδιατροφής, πρε και προβιοτικά). Επιπλέον, οι μελλοντικές μελέτες θα πρέπει να συμπεριλάβουν και μια σαφή περιγραφή και κατάταξη των ασθενών ανάλογα με τη κατάσταση θρέψης τους κατά την εισαγωγή στο νοσοκομείο.
Χρόνια παγκρεατίτιδα
Η χρόνια παγκρεατίτιδα είναι μια μακροχρόνια φλεγμονώδης διαταραχή που προκαλεί μη αναστρέψιμες μεταβολές και βλάβη στην ανατομία του παγκρέατος. Στην έναρξη της νόσου, υπάρχει διήθηση του παγκρεατικού ιστού με φλεγμονώδη κύτταρα. Στη συνέχεια, η ασθένεια εξελίσσεται σε μη αναστρέψιμη βλάβη στο πάγκρεας, όπως ίνωση, πολλαπλές στενώσεις και διατάσειςτων παγκρεατικών πόρων και εναπόθεση ασβεστίου με τη δημιουργία παγκρεατικών λίθων. Το αλκοόλ είναι ο κύριος αιτιολογικός παράγοντας στο 60% -70% των ασθενών με χρόνια παγκρεατίτιδα.
Η διάγνωση της χρόνιας παγκρεατίτιδας βασίζεται σε μεταβολές των παγκρεατικών πόρων και του παγκρεατικού παρεγχύματος που παρατηρούνται με απεικονιστικά μέσα (υπερηχογράφημα κοιλίας, ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα, ενδοσκοπική παλινδρομική παγκρεατογραφία (ERCP), παγκρεατογραφία μαγνητικού συντονισμού(MRCP), CT).
Κατά τη διάρκεια της χρόνιας παγκρεατίτιδας, η έκκριση ενζύμων ελαττώνεται, με αποτέλεσμα την δυσαπορρόφηση των θρεπτικών συστατικών και εκδήλωση στεατόρροιας και δυσαπορρόφηση πρωτεινών. Ανεπάρκειες λιποδιαλυτών βιταμινών είναι επίσης συνέπεια της στεατόρροιας. Ο πόνος και η δυσανεξία στη γλυκόζη είναι επιπρόσθετοι παράγοντες που παρεμβαίνουν στη διατροφική υποστήριξη. Η ανεπαρκής έκκριση των παγκρεατικών ενζύμων και ο πόνος είναι από τις βασικές αιτίες υποσιτισμού και απώλειας βάρους. Η πρωτεινοθερμιδική υποθρεψία είναι πολύ συχνή στο τελικό στάδιο της χρόνιας παγκρεατίτιδας, εν μέρει λόγω της ανορεξίας που προκαλείται από τον πόνο και της συνεχιζόμενης κατάχρησης αλκοόλ. Μέχρι 30% -50% των ασθενών με χρόνια παγκρεατίτιδα έχουν αυξημένη δαπάνη ενέργειας σε ηρεμία35.
Διατροφική θεραπεία στη χρόνια παγκρεατίτιδα.
Η παρατεταμένη δυσαπορρόφηση των μακροθρεπτικών συστατικών είναι η κύρια αιτία προοδευτικού υποσιτισμού και έχει σαν αποτέλεσμα τη μεταβολική επιδείνωση σε ασθενείς με χρόνια παγκρεατίτιδα. Οι διατροφικές παρεμβάσεις και η διατροφική υποστήριξη εξαρτώνται από το βαθμό δυσαπορρόφησης και την κατάσταση θρέψης.
Η αξιολόγηση της κατάστασης θρέψης σε ασθενείς με χρόνια παγκρεατίτιδα είναι απαραίτητη και εύκολα επιτεύξιμη. Η απώλεια βάρους με την πάροδο του χρόνου, ο δείκτης μάζας σώματος, η ανθρωπομετρία και ορισμένες εργαστηριακές τιμές είναι χρήσιμες παράμετροι στην αξιολόγηση. Επιπλέον, μπορούν να χρησιμοποιηθούν διάφορα σκορ ανίχνευσης διατροφικού κινδύνου (π.χ. υποκειμενική συνολική αξιολόγηση (SGA), βαθμολογία ESPEN-Nutrition Risk score (ESPEN-NRS) και minimal nutritional assessment (MNA) για την ανίχνευση ασθενών με διατροφικές ανεπάρκειες που διατρέχουν κίνδυνο ανάπτυξης επιπλοκών. Οι κύριοι στόχοι για τη διατροφική παρέμβαση είναι η μείωση της δυσπεψίας και δυσαπορρόφησης για την πρόληψη του υποσιτισμού.
Τόσο η θεραπεία της εξωκρινούς εκκριτικής ανεπάρκειας όσο και η υποστήριξη της θρέψης ξεκινούν σύμφωνα με τις διατροφικές συστάσεις και τη χορήγηση συμπληρωματικών παγκρεατικών ενζύμων. Περίπου στο 80% των ασθενών, η ασθένειαμπορεί να ελεγχθεί με το συνδυασμό διατροφικών συστάσεων, χορήγηση συμπληρωματικών παγκρεατικών ενζύμων και αναλγησίας. Το 10% -15% των ασθενών χρειάζεται από του στόματος συμπληρώματα διατροφής. Το 5% των ασθενών χρειάζεται εντερική σίτιση μέσω καθετήρα και μόλις το ~ 1% απαιτεί παρεντερική διατροφή.
Η επαρκής υποστήριξη της θρέψης και η αποτελεσματική διαχείριση του πόνου έχουν θετική επίδραση στη διατροφική κατάσταση. Η πρόσληψη τροφής συνήθως βελτιώνεται μετά τη μείωση του μετα-γευματικού πόνου.
Ο ακρογωνιαίος λίθος των διαιτητικών συστάσεων είναι η απόλυτη αποχή από το αλκοόλ. Επιπλέον, πρέπει να δοθεί επαρκής ποσότητα ενέργειας, λόγω της αυξημένης δαπάνης ενέργειας σε ηρεμία. Αυτό μπορεί να επιτευχθεί με:
-Συχνά γεύματα (4-5 φορές την ημέρα)
-Εμπλουτισμός της δίαιτας με υδατάνθρακες, ωστόσο η πρόσληψη υδατανθράκων θα πρέπει να περιορίζεται εάν υπάρχει διαγνωσμένος σακχαρώδης διαβήτης.
-Η πρόσληψη πρωτεϊνών (ιδιαίτερα εύπεπτων) της τάξης των 1,0-1,5 g ανά κιλό σωματικού βάρους ανά ημέρα είναι συνήθως επαρκής και καλά ανεκτή.
-Το λίπος πρέπει επίσης να αποτελεί μέρος της διαιτητικής πρόσληψης για να επιτευχθεί ο απαραίτητος θερμιδικός στόχος. Μέχρι 30% -40% της ενέργειας ως λίπος είναι καλά ανεκτή, ειδικά αν η πλειοψηφία είναι φυτικά λίπη. Σε περίπτωση στεατόρροιας, μπορούν να χορηγηθούν συμπληρώματα ενζύμων (λιπάση) και / ή συμπληρώματα τριγλυκεριδίων μεσαίας αλύσου (MCTs) για την αύξηση της απορρόφησης του λίπους. Τα MCT απορροφώνται απ ‘ευθείας κατά μήκος του λεπτού εντέρου μέσα στην πυλαία κυκλοφορία, ακόμη και επι απουσίας λιπάσης και χολικών αλάτων. Τα μειονεκτήματα των MCT είναι ότι έχουν χαμηλή ενεργειακή πυκνότητα και δυσάρεστη γεύση. Μπορούν επίσης να προκαλέσουν εντερικές κράμπες, ναυτία και διάρροια.
-Οι λιποδιαλυτές βιταμίνες (Α, D, E, K), η βιταμίνη Β12 και άλλα μικροθρεπτικά συστατικά θα πρέπει να χορηγούνται συμπληρωματικά εάν τα επίπεδα ορού υποδεικνύουν ανεπάρκεια.
-Γενικά, συνιστάται μια διατροφή με χαμηλή περιεκτικότητα σε φυτικές ίνες, επειδή οι αυτές μπορούν να απορροφήσουν ένζυμα και να καθυστερήσουν την απορρόφηση των θρεπτικών συστατικών.
Μια επαρκής ποσότητα εξωγενών παγκρεατικών ενζύμων είναι απαραίτητη για τη διόρθωση της δυσαπορρόφησης των πρωτεϊνών και των λιπών. Καθώς η στεατόρροια είναι συνήθως πιο δύσκολο να διορθωθεί από την αζωτόρροια, η επαρκής ποσότητα λιπάσης ανά γεύμα είναι απαραίτητη για να εξασφαλιστεί επαρκής λιπόλυση. Δεν υπάρχει καθορισμένη δόση για τα χορηγούμενα συμπληρωματικά ένζυμα και οι ασθενείς συνήθως χρειάζονται 2-6 κάψουλες με κάθε γεύμα. Ο έλεγχος του βάρους, η ανακούφιση των συμπτωμάτων της στεατόρροιας ή η μείωση της απέκκρισης λίπους στα κόπρανα 72 ωρών αποτελούν πρακτικά σημεία ελέγχου της αποτελεσματικότητας της θεραπείας. Τα ένζυμα πρέπει να χορηγούνται μαζί ή ακριβώς πριν από το γεύμα για να εξασφαλιστεί η κατάλληλη ανάμιξη των ενζύμων με το πολτό. Εάν η απόκριση στη θεραπεία χορήγησης συμπληρωματικών ενζύμων δεν είναι ικανοποιητική, μπορεί να δοκιμαστεί η προσθήκη ενός αναστολέα έκκρισης γαστρικού οξέος (αναστολέας αντλίας πρωτονίων). Η μείωση της ποσότητας του οξέος που φτάνει στο δωδεκαδάκτυλο μπορεί να αποτρέψει την απενεργοποίηση της λιπάσης στο λεπτό έντερο. Υπάρχουν διαθέσιμα διάφορα συμπληρώματα ενζύμων που διαφέρουν τόσο στο περιεχόμενο ενζύμου όσο και στη σύνθεση. Δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι τα καψίδια είναι ανώτερα σε σχέση με τα κοινά συμπληρώματα ενζύμων. Στο10% – 15% των ασθενών, τα από του στόματος συμπληρώματα μπορούν να βοηθήσουν στην αναστολή απώλειας βάρους και στην καθυστέρηση της ανάγκης χρήσης εντερικής σίτισης.
Γενικά, η εντερική διατροφή ενδείκνυται εάν οι ασθενείς έχουν ανεπαρκή θερμιδική πρόσληψη. Η αιτία της ανεπαρκούς κατανάλωσης θερμίδων μπορεί να είναι ανατομική (π.χ. πυλωρο-δωδεκαδακτυλική στένωση), φλεγμονώδης με οξείες επιπλοκές (νέα έξαρση οξείας παγκρεατίτιδας ή ανάπτυξη συρίγγων) ή νηστεία λόγω επανειλημμένων χειρουργικών παρεμβάσεων. Συνιστάται η παροχή θρέψης με ρινο-νηστιδικό καθετήρα. Όταν απαιτείται εντερική θρεπτική υποστήριξη για παρατεταμένο χρονικό διάστημα, είναι προτιμότερη να δημιουργηθεί μια διαδερμική ενδοσκοπική γαστροστομία με αυλό και στην νήστιδα (PEG-J). Εάν ο ασθενής δεν είναι σε θέση να καταναλώσει επαρκή ποσότητα τροφής κατά τη διάρκεια της ημέρας, ολονύκτια εντερική σίτιση μπορεί να χρησιμοποιηθεί. Ωστόσο, δεν υπάρχουν διαθέσιμες μελέτες που να δείχνουν βελτίωση της διατροφικής κατάστασης με χορήγηση εντερικής σίτισης. Συστήνεται η χρήση ημιστοιχειακής διατροφή, ωστόσο και η χρήση ενός πολυμερούς σκευάσματος μπορεί να δοκιμαστεί, αλλά δεν υπάρχουν κλινικά στοιχεία που να δείχνουν όφελος στη χρήση.
Η εντερική σίτιση πριν από τη χειρουργική επέμβαση στο πάγκρεας μπορεί να αποδειχθεί οφέλιμη. Τα δεδομένα από ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση στην κοιλιά έχουν δείξει ότι η προ-εγχειρητική εντερική ή από του στόματος υποστήριξη της θρέψης με ανοσοδιατροφή βελτιώνουν την έκβαση, μειώνοντας την ανάπτυξη (i) μετεγχειρητικών λοιμώξεων και επιπλοκών και (ii) τη διάρκεια της νοσηλείας. Επιπλέον, η έγκαιρη εντερική διατροφή μέσω νηστιδοστομίας μετά από μείζονα κοιλιακή επέμβαση μπορεί να είναι επωφελής.
Η παρεντερική διατροφή σπανίως χρησιμοποιείται σε ασθενείς με χρόνια παγκρεατίτιδα. Η παρεντερική διατροφή πρέπει να εξετασθεί σαν επιλογή εάν: υπάρχει σαφώς μειωμένη γαστρική κένωση, ο ασθενής χρειάζεται γαστρική αποσυμπίεση,υπάρχει αδυναμία τοποθέτησης νηστιδικού σωλήνα ή υπάρχει ένα επιπλεγμένο συρίγγιο. Δεν υπάρχουν δεδομένα για ασθενείς με χρόνια παγκρεατική ανεπάρκεια οι οποίοι έχουν λάβει παρεντερική διατροφή για μεγάλο χρονικό διάστημα. Η παρεντερική διατροφή χορηγείται κυρίως βραχυπρόθεσμα (π.χ. σε εμφανές σοβαρό υποσιτισμό πριν από τη χειρουργική επέμβαση στο πάγκρεας, εάν δεν είναι δυνατή η εντερική σίτιση).
