Προσέγγιση Ακτινικής Εντερίτιδας

Η ακτινοθεραπεία στην περιοχή της κοιλιακής χώρας μπορεί να οδηγήσει σε σημαντικές βλάβες του γαστρεντερικού, αναπαραγωγικού και ουροποιητικού συστήματος, καθώς και στα οστά της πυέλου. Oι ιστοπαθολογικές αλλοιώσεις της ακτινικής εντερίτιδας εμφανίζονται εντός δύο εβδομάδων από τη χορήγηση ακτινοβολίας, ως αποτέλεσμα της παροδικής ατροφίας του εντερικού βλεννογόνου και της φλεγμονώδους διήθησης του χορίου από ουδετερόφιλα λευκοκύτταρα. Η χορήγηση ακτινοβολίας «αποδυναμώνει (ή εξασθενεί)» το επιθήλιο του εντέρου και οδηγεί στη δημιουργία κρυπτικών μικρο-αποστημάτων και εξελκώσεων με αποτέλεσμα την απώλεια θρεπτικών συστατικών και υγρών., ενώ η αύξηση της εντερικής διαπερατότητας σε παθογόνα επιδεινώνει τη φλεγμονώδη διεργασία. Η χρόνια ΑΕ συνοδεύεται από  προοδευτική αποφρακτική αρτηριοπάθεια, η οποία οδηγεί στην εμφάνιση ιστικής ισχαιμίας και συνεπακόλουθης νέκρωσης, ίνωσης του υποβλεννογόνιου  χιτώνα και διεύρυνσης των λεμφαγγείων, ενεργοποίησης των μεσεγχυματικών κυττάρων και εναπόθεσης κολλαγόνου και κατ’ επέκταση σοβαρή διατοιχωματική ίνωση, χαρακτηριστικό των πιο σοβαρών περιπτώσεων. Περαιτέρω εξέλιξη μπορεί να οδηγήσει σε εξέλκωση του βλεννογόνου, νέκρωση του εντερικού τοιχώματος και τελικά στην εμφάνιση αιμορραγίας, στενώσεων ή συριγγίου.

Οι παθοφυσιολογικοί μεσολαβητές αυτών των διεργασιών δεν είναι απόλυτα γνωστοί, ωστόσο ορισμένες μελέτες σε ανθρώπους έχουν αναδείξει τον σημαντικό ρόλο του τροποποιητικού αυξητικού παράγοντα β1 και του αυξητικού παράγοντα του συνδετικού ιστού, στη διαδικασία της ίνωσης που αποτελεί τη βάση της χρόνιας ΑΕ, πιθανώς δευτερογενώς μέσω «προς τα πάνω ρύθμισης» (upregulation) της οικογένειας Rho των GTPασών.

Η επίπτωση της ΑΕ έχει αυξηθεί τα τελευταία χρόνια εξαιτίας της συχνότερης χρήσης της ακτινοβολίας ως μέρος της θεραπευτικής προσέγγισης του καρκίνου. Η ακριβής εκτίμηση του επιπολασμού της είναι δύσκολη, καθώς οι πιο ήπιοι τύποι συνήθως  διαφεύγουν της προσοχής στην κλινική πράξη, ενώ οι πιο σοβαρές περιπτώσεις εμφανίζονται χρόνια, μετά το πέρας της ακτινοθεραπείας και οι ασθενείς πιθανώς να εισάγονται σε άλλες κλινικές ή να υποβάλλονται σε έκτακτη χειρουργική αντιμετώπιση. Έχει φανεί, για παράδειγμα, πως αν και το 81% όλων των ασθενών μπορεί να αναπτύξει κάποιας μορφής γαστρεντερική διαταραχή έπειτα από ακτινοθεραπεία στην περιοχή της πυέλου, μόνο το 55% αναζητά ιατρική συμβουλή1.

Η χρόνια ΑΕ,  όπου μπορεί να χρειαστεί μακροπρόθεσμα χορήγηση παρεντερικής διατροφής, έχει αναφερθεί στο 1/5 των ασθενών, που υποβάλλονται σε ακτινοθεραπεία στην πύελο και τυπικά αναπτύσσεται σε διάστημα 18 μηνών έως και 6 ετών έπειτα από το πέρας της θεραπείας· ενώ περιστατικά έχουν αναφερθεί έως και 15 χρόνια αργότερα. Εκτιμάται, πως οι γαστρεντερικές επιπλοκές, που απαιτούν χειρουργική επέμβαση αναπτύσσονται σε περίπου 5-7% των ασθενών, που έχουν υποβληθεί σε ακτινοθεραπεία στην κοιλιακή χώρα.

Η συχνότητα εμφάνισης απόφραξης του λεπτού εντέρου και εντερικών συριγγίων εξαρτάται σημαντικά από τον όγκο και τα χαρακτηριστικά της ακτινοθεραπείας . οι αναφερθείσες συχνότητες κυμαίνονται από 0,8% έως 13% για την εντερική απόφραξη και 0,6% έως 4,8% για τα εντερικά συρίγγια.

 

α. Παράγοντες κινδύνου

Η ολική δόση της ακτινοβολίας και ο όγκος του λεπτού εντέρου, που ακτινοβολείται, αποτελούν τους κυριότερους και σημαντικούς παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη οξείας και όψιμης ΑΕ. Η πιο σοβαρή μορφή είναι σπάνια και σχετίζεται με δόσεις χορηγούμενης ακτινοβολίας που ξεπερνά τα 50 Gy, ενώ η δόση κατά την οποία το 5% των ασθενών αναμένεται να εμφανίσει ΑΕ στα 5 χρόνια (TD5/5) είναι τα 50 Gy ή τα 40 Gy, σε περίπτωση που ακτινοβολείται το 1/3 του συνολικού όγκου του λεπτού εντέρου. Η δόση, κατά την οποία το 50% των ασθενών αναμένεται να εμφανίσει ΑΕ στα 5 χρόνια (TD50/5) είναι τα 60 Gy ή τα 55 Gy, ανάλογα με την συμμετοχή του 1/3 ή συνολικού όγκου του εντέρου. Οι δόσεις ανοχής για το παχύ έντερο είναι σχετικά υψηλότερες με το TD5/5 των 55 Gy για το ένα τρίτο του όγκου και τα 45 Gy για τον συνολικό όγκο, ενώ τα TD50/5 για το ένα τρίτο του όγκου και τα 60 Gy για τον συνολικό όγκο του παχέος εντέρου.

Η γνώση, επομένως, του πλάνου ακτινοθεραπείας είναι σημαντική για τη διάγνωση ΑΕ, καθώς τα συμπτώματα της οξείας και χρόνιας ΑΕ δεν είναι ειδικά. Η συχνότητα εμφάνισής της είναι υψηλότερη στα άτομα μεγαλύτερης ηλικίας και στους λιποβαρείς ασθενείς, καθώς και στα άτομα με συνοδά νοσήματα, όπως η υπέρταση και ο σακχαρώδης διαβήτης, παθήσεις του κολλαγόνου (αγγειακές), φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου, καθώς και το ιστορικό καπνίσματος. Προηγηθείσα λαπαροτομία αυξάνει τον κίνδυνο της ΑΕ 2 ή 3-7 φορές στην περίπτωση μείζονων χειρουργικών επεμβάσεων στην κοιλιακή χώρα. Επιπλέον, προηγούμενη ή παράλληλη χορήγηση χημειοθεραπείας επίσης σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης ΑΕ, όπως καταδείχθηκε και από μία συστηματική ανασκόπηση, η οποία συνέκρινε τη συνδυασμένη χορήγηση χημειοθεραπείας με ακτινοθεραπεία με τη μεμονωμένη χορήγηση ακτινοθεραπείας σε ασθενείς με τοπικά προχωρημένο καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Αν και η συνδυασμένη θεραπεία οδήγησε σε διπλάσια αύξηση της οξείας τοξικότητας από το γαστρεντερικό, δεν φάνηκε να σχετίζεται με αύξηση της όψιμης εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών από το γαστρεντερικό σύστημα.

Η προσθήκη νεότερων φαρμάκων, όπως η οξαλιπατίνη και η ιρινοτεκάνη, στην συγχορήγηση ακτινοθεραπείας και χημειοθεραπείας με φλοουρακίλη, φαίνεται να σχετίζεται με υψηλότερη συχνότητα οξείας διάρροιας και όψιμης τοξικότητας.

 

β. Κλινική προσέγγιση

Η προσεκτική αξιολόγηση των συμπτωμάτων του ασθενούς είναι απαραίτητη για την σωστή εκτίμηση της έκτασης και της φύσης της νόσου, αφού τα συμπτώματα της ΑΕ δεν είναι ειδικά και απαιτείται διαφορική διάγνωση για τον αποκλεισμό άλλων παθήσεων του εντέρου.

Η κιτρουλίνη, που αποτελεί τελικό προϊόν του μεταβολισμού της γλουταμίνης στα κύτταρα του λεπτού εντέρου, είναι ένας πιθανός δείκτης εντερικής ανεπάρκειας, εξαιτίας της μείωσης της μάζας των εντεροκυττάρων. Επίσης, η καλπροτεκνίνη των κοπράνων και η λακτοφερρίνη (δείκτες φλεγμονής του εντέρου) αποτελούν άλλους πιθανούς βιοδείκτες τοξικότητας του γαστρεντερικού συστήματος.

Η υποψία για την ύπαρξη ακτινικής εντερίτιδας απαιτεί, αρχικά, διερεύνηση μέσω απλής ακτινογραφίας κοιλίας και ακολούθως, μέσω μελέτης σκιαγραφικής αντίθεσης του λεπτού εντέρου, κολονοσκόπησης, αξονικής ή μαγνητικής τομογραφίας κοιλίας με ή χωρίς εντερόκλυση. Επί αρνητικών αποτελεσμάτων θα πρέπει να ληφθούν υπόψη μέθοδοι δεύτερης γραμμής, όπως η  εντεροσκόπηση ή η ενδοσκόπηση μέσω κάψουλας. Το πρόβλημα είναι ιδιαίτερα σύνθετο, όταν η ακτινική εντερίτιδα εντοπίζεται σε μακρά τμήματα του λεπτού εντέρου ή διαταράσσει την κινητικότητα ενός μεγάλου τμήματος νήστιδας και ειλεού. Η όψιμη ακτινική εντερίτιδα χαρακτηρίζεται από διαταραγμένη κινητικότητα στη φάση νηστείας και εξασθένηση της μεταγευματικής κινητικότητας, ως επί συνδρόμου ψευδοαπόφραξης. κατά το οποίο απουσιάζει η δομική απόφραξη του εντερικού αυλού, και οφείλεται κυρίως σε λειτουργικές διαταραχές της κινητικότητας του εντέρου..

Για το σχεδιασμό της θεραπευτικής αντιμετώπισης, είναι χρήσιμη η ταξινόμηση της νόσου με βάση κλινικά χαρακτηριστικά και συμπτώματα.(Πίνακας 1).

 

Πίνακας 1. Ταξινόμηση των επιδράσεων της ακτινοθεραπείας στο γαστρεντερικό σύστημα
Φάση
Έναρξη και φυσική ιστορία
Εμπλεκόμενες δομές
Σημεία/Συμπτώματα
Οξεία
–         Εντός των πρώτων λίγων ημερών από την θεραπεία
–         Μπορεί να διαρκέσει μερικές εβδομάδες αλλά συνήθως υποχωρεί εντός   4-6 εβδομάδων
Βλεννογόνος
Ναυτία, έμετος, διαλείπον κοιλιακό άλγος, υδαρείς αιματηρές κενώσεις
Υποξεία
–         Εντός του πρώτου έτους
–         Μπορεί να εξελίσσεται για μερικά χρόνια
–         Ισχαιμία ακολουθούμενη από αποκατάσταση του επιθηλίου και επούλωση
Βλεννογόνος και υποβλεννογόνιος
Υποξεία απόφραξη, αιμορραγία, κοιλιακό άλγος
Χρόνια
–         Συνήθως έπειτα από 6-12-24 μήνες αλλά και χρόνια ή δεκαετίες
–         Προοδευτική αποφρακτική αρτηριοπάθεια
Όλα τα στρώματα του εντέρου
Εντερική απόφραξη, διάτρηση, αιμορραγία

γ. Ο ρόλος της εκ του στόματος και της παρεντερικής διατροφής

Δεν υπάρχει κάποια συγκεκριμένη διατροφική θεραπευτική επιλογή για τη διαχείριση των συμπτωμάτων των ασθενών με ΑΕ. Παλαιότερες μελέτες προτείνουν, πως η στοιχειακή εντερική διατροφή,  η εντερική διατροφή ελεύθερης μικροβίων, η ανοσοδιατροφή (microbial immune enteral nutrition)ή ειδικές δίαιτες αποκλεισμού ενδέχεται να είναι ωφέλιμες σε επιλεγμένα περιστατικά. Παρόλα αυτά, η αποτελεσματικότητά τους φάνηκε σε μεμονωμένα περιστατικά και δεν έχει επιβεβαιωθεί,  με εξαίρεση τη δίαιτα ελεύθερης λακτόζης σε ασθενείς με δυσανεξία στη λακτόζη.

Στην οξεία/υποξεία ΑΕ, οι χαμηλής περιεκτικότητας σε διαιτητικές ίνες δίαιτες μπορούν να παρέχουν όφελος προσωρινά και η χρήση υπερβαρικού οξυγόνου απαιτεί περαιτέρω διερεύνηση και επιβεβαίωση. Γενικότερα, οι χειρουργικές παρεμβάσεις σε ασθενείς με οξεία ΑΕ πρέπει να αποφεύγονται . τα συμπτώματα συνήθως υποχωρούν με το χρόνο και ενδοφλέβια υγρά/σίτιση μπορούν να χορηγηθούν κατά τη διάρκεια περιορισμένης περιόδου ανάπαυσης του εντέρου. Οι ασθενείς με σοβαρής μορφής διάρροια, που δεν ανταποκρίνονται στην πρώτης γραμμής αντιδιαρροϊκή θεραπεία μπορούν να υποβληθούν σε θεραπεία με τη χρήση οκρεοτίδης ή  άλλων ανάλογων σωματοστατίνης. Ο «εκκαθαριστής» ελευθέρων ριζών, αμιφοστίνη, αποτελεί το μοναδικό φάρμακο, που έχει εγκριθεί, στην παρούσα φάση, για τη μείωση των ανεπιθύμητων επιδράσεων της ακτινοθεραπείας. Αν και έχει επιδείξει εντυπωσιακά αποτελέσματα σε μελέτες ζωικών μοντέλων και ορισμένες επιδράσεις στην πρόληψη γαστρεντερικής τοξικότητας, η χρήση της είναι περιορισμένη εξαιτίας των σοβαρών παρενεργειών της και του στενού θεραπευτικού της παραθύρου.

Αντίθετα, οι ασθενείς που πάσχουν από χρόνια ΑΕ είναι αρκετά συχνά υποψήφιοι για χειρουργική επέμβαση εξαιτίας της ύπαρξης μη αναστρέψιμων καταστάσεων, όπως απόφραξης ή στενώσεων και επιπλοκών δυνητικά θανατηφόρων όπως η αιμορραγία και η διάτρηση.. Παρόλα αυτά, εάν η βλάβη του εντέρου είναι εκτεταμένη ή απαιτείται εκτεταμένη εκτομή του λεπτού εντέρου, είναι απαραίτητη για την επιβίωση η μακροχρόνια χορήγηση παρεντερικής διατροφής. Αναφορικά με την υποξεία ΑΕ, η προσέγγιση που θα πρέπει να ακολουθείται (Πίνακας 2) είναι ασαφής και αποτελεί αμφιλεγόμενο πεδίο. Εξαιρετικής σημασίας αποτελεί η διάκριση μεταξύ εντοπισμένου και διάχυτου τύπου χρόνιας ΑΕ, που καθορίζει και τη χρονική στιγμή και το είδος της προσέγγισης.

 

Πίνακας 2.  Θεραπευτική προσέγγιση στην υποξεία ακτινική εντερίτιδα, ΑΕ: Ακτινική Εντερίτιδα, ΠΔ: Παρεντερική Διατροφή, ΕΔ: Εντερική Διατροφή
Κλινική εικόνα
Προτεινόμενη προσέγγιση
Εντοπισμένη ΑΕ
Χειρουργική επέμβαση, εάν δεν υπάρξει βελτίωση (ή υπάρξει υποτροπή) μετά από σύντομη περίοδο χορήγησης ΠΔ και ιατρικής θεραπείας
Διάχυτη ΑΕ
Πρώτα δοκιμάστε ΠΔ:
α) αν τα συμπτώματα υποχωρούν, να εξεταστεί το ενδεχόμενο κατ’ οίκον ΠΔ (>4-6 μήνες)
β) να εξεταστεί η χειρουργική επέμβαση μόνο εάν τα συμπτώματα δεν υποχωρήσουν ή είναι παρόντα όταν επανέλθει η εκ του στόματος/ΕΔ μετά την ΠΔ

Αρκετά συχνά, η εντεροπάθεια είναι περισσότερο διάχυτη από την αναμενόμενη. Είναι πιθανό οι ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση για διάχυτη ΑΕ, για να χρήζουν κατ’ οίκον παρεντερικής σίτισης (εξαιτίας μη αντιμετωπίσιμης απόφραξης ή ανάγκης για εκτεταμένη εκτομή λεπτού εντέρου) το οποίο θα πρέπει να συζητείται με τον/την ασθενή και την οικογένειά του/της πριν το χειρουργείο. Μια τυχαιοποιημένη μελέτη14 κατέδειξε, πως η χορήγηση παρεντερικής διατροφής (με/χωρίς μεθυλπρεδνιζολόνη) για διάστημα 2 μηνών ήταν καλύτερη, συγκριτικά με τη χρήση στοιχειακής δίαιτας (με/χωρίς πρεδνιζολόνη)  στην αποκατάσταση διατροφικών δεικτών και στη βελτίωση ακτινολογικλων και κλινικών παραμέτρων σε ασθενείς με διαταραχή του λεπτού εντέρου, διαγνωσμένη έπειτα από 8 μήνες από την αρχική ακτινοβόληση.

Από την περιορισμένη εμπειρία μας, η έξι μηνών έως έτους χορήγηση παρεντερικής διατροφής σε πέντε από τους δέκα ασθενείς με απόφραξη οδήγησε στην ύφεση των συμπτωμάτων και κατέστησε δυνατή την επανέναρξη από του στόματος σίτιτση.

Οι ασθενείς που είναι υποψήφιοι για μακροπρόθεσμη χορήγηση παρεντερικής σίτισης είναι εκείνοι με χρόνια ατελή εντερική απόφραξη, πόνο που σχετίζεται με την εκ του στόματος/εντερική σίτιση, μακροχρόνια κακή θρέψη ή συχνότερα, συνδυασμό αυτών. Επιπροσθέτως, συχνή ένδειξη αποτελεί η εντερική ανεπάρκεια, επακόλουθη εκτεταμένης χειρουργικής εκτομής, που οδηγεί σε σύνδρομο βραχέως εντέρου ή σε σοβαρές μετεγχειρητικές επιπλοκές.

Μία πιο ευέλικτη προσέγγιση απαιτείται για τους ασθενείς με υποξεία ακτινική εντερίτιδα. Ο καθορισμός της έκτασης της νόσου είναι εξαιρετικής σημασίας καθώς ο ασθενής λαμβάνει ήδη βραχυπρόθεσμα ΟΠΔ.. Στην περίπτωση περιορισμένης εντόπισης  (συνήθως στον τελικό ειλεό εξαιτίας μετατόπισης ελίκων του λεπτού εντέρου στην πύελο  κατά τη διάρκεια ακτινοθεραπείας ) και δεν παρατηρείται βελτίωση (ή υπάρχει ταχεία υποτροπή) των συμπτωμάτων έπειτα από μικρή περίοδο χορήγησης ΟΠΔ και ιατρικής θεραπείας, ο/η ασθενής είναι υποψήφιος/α για χειρουργική εκτομή ή χειρουργείο παράκαμψης.

Το πρόβλημα είναι ιδιαίτερα σύνθετο, όταν η ακτινική εντερίτιδα εντοπίζεται σε μακρά τμήματα του λεπτού εντέρου ή διαταράσσει την κινητικότητα ενός μεγάλου τμήματος νήστιδας και ειλεού. Στις περιπτώσεις αυτές, προτείνεται να δοκιμαστεί ΟΠΔ για όσο διάστημα είναι δυνατόν, καθώς ο μόνος ρόλος της χειρουργική επέμβασης είναι η αφαίρεση μεγάλων τμημάτων του εντέρου με στόχο την ανακούφιση από καταστάσεις μερικής απόφραξης και αυξημένη πιθανότητας εμφάνισης συνδρόμου βραχέος εντέρου, με την ύπαρξη ή όχι στομίας. Επομένως, εάν τα συμπτώματα υποχωρήσουν, θα πρέπει να υπάρξει σκέψη για χορήγηση κατ’ οίκον παρεντερικής διατροφής για μεγάλο χρονικό διάστημα (μερικών μηνών). Η περίπτωση της χειρουργικής αποκατάστασης πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν μόνο στην περίπτωση της μη υποχώρησης των συμπτωμάτων ή της ταχείας επανεμφάνισης μετά την εκ νέου έναρξη εντερικής σίτισης μετά την περίοδο της κατ’οίκον παρεντερικής σίτισης. Η ανάγκη επ’αόριστον κατ’οίκον παρεντερικής σίτισης λόγω ανεπιτυχούς χιερουργικής αποκατάστασης . Ακόμη και σε αυτήν την περίπτωση, η πιθανότητα υποστήριξης με μόνιμη κατ’ οίκον παρεντερική σίτιση (εξαιτίας ανεπίλυτης απόφραξης ή ανάγκης για εκτεταμένη εκτομή λεπτού εντέρου) θα πρέπει να συζητηθεί με τον/την ασθενή και την οικογένειά του/της πριν το χειρουργείο.

 

δ. Διατροφική υποστήριξη

Δεν υπάρχει συγκεκριμένη διατροφική θεραπεία για τους ασθενείς που υποβάλλονται σε κατ’οίκον παρεντερική διατροφή εξαιτίας ΑΕ. Οι απαιτήσεις σε ενέργεια και άζωτο ακολουθούν τις γενικές συστάσεις για ασθενείς με δυσθρεψία που λαμβάνουν ενδοφλέβια σίτιση και η χορήγηση είναι συνήθως κυκλική κατά τη διάρκεια της νύχτας. Ωστόσο, εάν οι ασθενείς έχουν μικρό τμήμα εναπομείναντος εντέρου ή στομία υψηλής παροχής, οι ανάγκες σε υγρά και ηλεκτρολύτες μπορεί να είναι εξαιρετικά υψηλές και απαιτούν μακροχρόνιες περιόδους κατ’οίκον παρεντερικής διατροφής, όπως συμβαίνει με τους ασθενείς με σύνδρομο βραχέως εντέρου.

 

ε.Έκβαση

Η έκβαση των ασθενών υπό ολική παρεντερική διατροφή (ΟΠΔ) για ΑΕ σχετίζεται με την επιβίωση, την αποκατάσταση, τη διακοπή χορήγησης της ΟΠΔ και την αποκατάσταση της εκ του στόματος σίτισης. Μια πρόσφατη ανασκόπηση της χορήγησης HPN σε ασθενείς με ΑΕ δημοσιεύτηκε από τους Bozzetti και συν.16.

 

στ. Επιβίωση

Ο ακριβής προσδιορισμός της επιβίωσης ενέχει σφάλματα κυρίως λόγω της θνητότητας λόγω ύπαρξης εναπομείναντος ανεγχείρητου όγκου και ανάπτυξης κακοήθειας. Μερικές φορές, η διατροφική απόκριση στην ΟΠΔ, η οποία είναι σχετικά καλύτερη στον ασθενή με απλή δυσθρεψία συγκριτικά με τον απισχνασμένο ογκολογικό ασθενή, μπορεί να βοηθήσει στην διαφοροδιάγνωση μεταξύ ύπαρξης ακτινικής εντερίτιδας ή επανεμφανιζόμενου καρκίνου και ακτινικής εντερίτιδας. Οι Andreyev και συν. κατέδειξαν ότι η επίπτωση ενός νέου ή επανεμφανιζόμενο νεοπλάσματος ήταν 12% των ασθενών, σε μια μεγάλη προοπτική μελέτη, με μέσο όρο παρακολούθησης τα 2,5 χρόνια έπειτα από την προηγούμενη ακτινοθεραπεία.

Η θνησιμότητα από καρκίνο κυμαίνεται από 13% μέχρι 20% και 33% στους ασθενείς που λαμβάνουν κατ’ οίκον παρεντερική διατροφή σύμφωνα με διάφορες μελέτες18-21 και αντανακλά τα διαφορετικά κριτήρια επιλογής των ασθενών. Η ακτινική εντερίτιδα, από μόνη της, αντιπροσωπεύει την πιο συνηθισμένη αιτία θνητότητας και μόνο το 1-2% των θανάτων οφείλεται σε επιπλοκές σχετιζόμενες με την ΟΠΔ και τον κεντρικό φλεβικό καθετήρα .

Η συνολική επιβίωση των ασθενών, που λαμβάνουν κατ’ οίκον παρεντερική διατροφή, βάσει διαφόρων μελετών έχει φανεί, πως είναι 83% (58-100), 78% (60-100), 62% (36-90), και 56% (41-90) στα 1, 3, 5 και 10 χρόνια, αντίστοιχα. Η βάση δεδομένων της Ιταλικής Εταιρείας Παρεντερικής και Εντερικής Διατροφής αναφέρει 15-ετή επιβίωση στο 53%.

Στους ασθενείς με σοβαρού τύπου ακτινική εντερίτιδα η πρόγνωση είναι φτωχότερη: Οι Silvain και συν. κατέδειξαν πιθανότητα επιβίωσης  58% στον 1 χρόνο και 36% στα 5 χρόνια και οι Girvent και συν., ανέφεραν, πως από τους 15 ασθενείς με εντερική ανεπάρκεια, έπειτα από χειρουργική επέμβαση για επιπλοκές σχετιζόμενες με την ακτινική εντερίτιδα, και ενεργό θεραπεία, το 1/3 απεβίωσε στο νοσοκομείο και άλλο 1/3 χρειάστηκε κατ’ οίκον παρεντερική σίτιση.

Φαίνεται, λοιπόν, πως οι επιπλοκές του χειρουργείου και η επανεμφάνιση του όγκου αποτελούν αιτίες άμεσης και πρόωρης θνησιμότητας σε ασθενείς, που λαμβάνουν κατ’ οίκον παρεντερική διατροφή για την ακτινική εντερίτιδα. Μία πολυπαραγοντική μελέτη κατέληξε στο συμπέρασμα, πως η ηλικία > 60 ετών και η ύπαρξη αγγειακής νόσου, εντερικής διάτρησης ή συριγγίου σχετίζονται με φτωχή πρόγνωση.

 

ζ. Αποκατάσταση

Η αποκατάσταση των ασθενών αποτελεί, επίσης, πρόκληση εξαιτίας εξωεντερικών επιπλοκών , όπως η σχετιζόμενη με την ακτινοθεραπεία νεφρίτιδα, μυελοπάθεια και νευρίτιδα.

Περίπου το 50% των ασθενών έχει αναφερθεί, πώς αποκαθίσταται μερικώς και ζει μια ζωή σχετικά καλής ποιότητας ή κάπως καλύτερης σύμφωνα με τους Lavery και συν.

 

η. Επανέναρξη της εκ του στόματος σίτισης

Οι Baticci και Bozzetti, πρώτοι δημοσίευσαν, πως η κατ’ οίκον παρεντερική διατροφή και η ανάπαυση του εντέρου για μερικούς μήνες μπορούν να επιτύχουν την αυθόρμητη αποκατάσταση της εντερικής απόφραξης και να επιτρέψουν την επανέναρξη της εκ του στόματος σίτισης χωρίς χειρουργική παρέμβαση. Επιπλέον μελέτες έχουν δείξει, πως περίπου το 1/3 των ασθενών μπόρεσαν να διακόψουν την κατ’ οίκον παρεντερική διατροφή και να συνεχίσουν την εκ του στόματος πρόσληψη.

Οι Bozzetti και συν. ανέφεραν, πως 5 στους 10 ασθενείς με υποξεία ΑΕ κατάφεραν να επιτύχουν πλήρη εκ του στόματος σίτιση έπειτα από 19 μήνες (1-32) ΟΠΔ. Μία μεγαλύτερη περίοδος παρακολούθησης της αρχικής μελέτης του Εθνικού Ινστιτούτου Καρκίνου του Μιλάνο, που συμπεριέλαβε τρεις επιπλέον ασθενείς, επιβεβαίωσε, πως το 54% των ασθενών, που λάμβαναν κατ’ οίκον ΠΔ, εμφάνισε αποκατάσταση της εντερικής απόφραξης χωρίς χειρουργική επέμβαση και συνολική 5-ετή επιβίωση της τάξης του 90%.

 

 

θ. Σύνοψη

Η οξεία ακτινική εντερίτιδα είναι δύσκολο να προληφθεί, είναι συχνά αναστρέψιμη και οι ασθενείς θα πρέπει να αντιμετωπίζονται συντηρητικά με πλήρη ανάπαυση του εντέρου και ΟΠΔ, εάν απαιτείται.

Στην χρόνια ακτινική εντερίτιδα, η ΠΔ μπορεί να έχει θέση, εάν περιλαμβάνονται μεγάλα τμήματα του λεπτού εντέρου ή υπάρχει σύνδρομο βραχέος εντέρου εξαιτίας προηγούμενου χειρουργείου εκτομής. Στους ασθενείς αυτούς, πιθανώς, απαιτείται χορήγηση ΠΔ επ’ αόριστον.

Στην σοβαρού τύπου υποξεία ακτινική εντερίτιδα, όπου οι ασθενείς δεν υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση εξαιτίας πολλαπλών διάσπαρτων αλλοιώσεων,  ενδείκνυται η χορήγηση ΠΔ για κάποιο διάστημα, στο νοσοκομείο ή στο σπίτι, η οποία, πιθανώς, να επιτρέψει την αποκατάσταση της εντερικής απόφραξης και τελικά την αποκατάσταση της εκ του στόματος σίτισης.

 

Βιβλιογραφία

  1. Gami B, Harrington K, Blake P, et al. How patients manage gastrointestinal symptoms after pelvic radiotherapy. Aliment Pharmacol Ther 2003;18:987-94.
  2. Ooi BS, Tjandra JJ, Green MD. Morbidities of adjuvant chemotherapy and radiotherapy for resectable rectal cancer: an overview. Dis Colon Rectum 1999;42:403-18.
  3. Daly NJ, Izar F, Bachaud JM, Delannes M. The incidence of severe chronic ileitis after abdominal and/or pelvic external irradiation with high energy photon beams. Radiother Oncol 1989;14:287-95.
  4. Miller AR, Martenson JA, Nelson H, et al. The incidence and clinical consequences of treatment-related bowel injury. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;43:817-25.
  5. Yeoh E, Razali M, O’Brien PC. Radiation therapy for early stage seminoma of the testis. Analysis of survival and gastrointestinal toxicity in patients treated with modern megavoltage techniques over 10 years. Australas Radiol 1993;37:367-9.
  6. DeCosse JJ, Rhodes RS, Wentz WB, Reagan JW, Dworken HJ, Holden WD. The natural history and management of radiation induced injury of the gastrointestinal tract. Ann Surg 1969;170:369-84.
  7. Libotte F, Autier P, Delmelle M, et al. Survival of patients with radiation enteritis of the small and the large intestine. Acta Chir Belg 1995;95:190-4.
  8. Galland RB, Spencer J. The natural history of clinically established radiation enteritis. Lancet 1985;1:1257-8.
  9. Cerrotta A, Gardani G, Lozza L, et al. [Ileal obstruction following radiosurgical treatment for rectosigmoid neoplasm]. Radiol Med 1995;89:643-6.
  10. Birgisson H, Pahlman L, Gunnarsson U, Glimelius B. Late adverse effects of radiation therapy for rectal cancer – a systematic overview. Acta Oncol 2007;46:504-16.
  11. Perez CA, Grigsby PW, Lockett MA, Chao KS, Williamson J. Radiation therapy morbidity in carcinoma of the uterine cervix: dosimetric and clinical correlation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;44:855-66.
  12. Holm T, Singnomklao T, Rutqvist LE, Cedermark B. Adjuvant preoperative radiotherapy in patients with rectal carcinoma. Adverse effects during long term follow-up of two randomized trials. Cancer 1996;78:968-76.
  13. Kirwan JM, Symonds P, Green JA, Tierney J, Collingwood M, Williams CJ. A systematic review of acute and late toxicity of concomitant chemoradiation for cervical cancer. Radiother Oncol 2003;68:217-26.
  14. Loiudice TA, Lang JA. Treatment of radiation enteritis: a comparison study. Am J Gastroenterol 1983;78:481-7.
  15. Bozzetti F, Cozzaglio L, Gavazzi C, Gennari L. Radiation enteropathy. Tumori 1995;81:117-21.
  16. Bozzetti F. Radiation enteropathy In: Bozzetti F, Staun M, Van Gossum A, eds. Home Parenteral Nutrition. Oxon UK: CAB International   Publ.; 2015:107-17.
  17. Andreyev HJ, Vlavianos P, Blake P, Dearnaley D, Norman AR, Tait D. Gastrointestinal symptoms after pelvic radiotherapy: role for the gastroenterologist? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;62:1464-71.
  18. Silvain C, Besson I, Ingrand P, et al. Long-term outcome of severe radiation enteritis treated by total parenteral nutrition. Dig Dis Sci 1992;37:1065-71.
  19. Miller DG, Ivey M, Young J. Home parenteral nutrition in treatment of severe radiation enteritis. Ann Intern Med 1979;91:858-60.
  20. Lavery IC, Steiger E, Fazio VW. Home parenteral nutrition in management of patients with severe radiation enteritis. Dis Colon Rectum 1980;23:91-3.
  21. Scolapio JS, Ukleja A, Burnes JU, Kelly DG. Outcome of patients with radiation enteritis treated with home parenteral nutrition. Am J Gastroenterol 2002;97:662-6.
  22. Howard L, Heaphey L, Fleming CR, Lininger L, Steiger E. Four years of North American registry home parenteral nutrition outcome data and their implications for patient management. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1991;15:384-93.
  23. Gavazzi C, Bhoori S, Lovullo S, Cozzi G, Mariani L. Role of home parenteral nutrition in chronic radiation enteritis. Am J Gastroenterol 2006;101:374-9.
  24. Howard L, Malone M. Current status of home parenteral nutrition in the United States. Transplant Proc 1996;28:2691-5.
  25. Lloyd DA, Vega R, Bassett P, Forbes A, Gabe SM. Survival and dependence on home parenteral nutrition: experience over a 25-year period in a UK referral centre. Aliment Pharmacol Ther 2006;24:1231-40.
  26. Messing B, Crenn P, Beau P, Boutron-Ruault MC, Rambaud JC, Matuchansky C. Long-term survival and parenteral nutrition dependence in adult patients with the short bowel syndrome. Gastroenterology 1999;117:1043-50.
  27. Howard L, Ament M, Fleming CR, Shike M, Steiger E. Current use and clinical outcome of home parenteral and enteral nutrition therapies in the United States. Gastroenterology 1995;109:355-65.
  28. Girvent M, Carlson GL, Anderson I, Shaffer J, Irving M, Scott NA. Intestinal failure after surgery for complicated radiation enteritis. Ann R Coll Surg Engl 2000;82:198-201.
  29. Baticci F, Bozzetti F. L’enteropatia da raggi. Argomenti di Oncologia 1982 1982;3:149-62.
  30. Selby RR, Mertz GH, Gilsdorf RB. Spontaneous resolution of intestinal obstruction while receiving home parenteral nutrition. Am J Surg 1983;146:742-5.

Δες επίσης