Η γαστροστομία μπορεί να γίνει διαδερμικά με ενδοσκοπική, ακτινοσκοπική ή λαπαροσκοπική τεχνική ή και με ανοικτή χειρουργική μέθοδο. Είναι η πιο κοινή οδός για σίτιση μεγάλου χρονικού διαστήματος και προσφέρει το πλεονέκτημα της διακεκομμένης σίτισης με ρύθμιση της γαστρικής κένωσης από τον πυλωρικό σφιγκτήρα. Η τοποθέτηση του καθετήρα γαστροστομίας αντενδείκνυται σε ασθενείς με γαστρική ατονία, σοβαρή γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, ασκίτη ή γαστροπάρεση.
Διαδερμική ενδοσκοπική γαστροστομία – PEG (ΔΕΓ)
Η τεχνική αυτή καθιερώθηκε ως τεχνική επιλογής για σίτιση μεγάλης διάρκειας. Η περιγραφή της έγινε για πρώτη φορά το 1980 από τους Gauderer and Ponsky. Ενδείκνυται για τους περισσότερους ασθενείς και μπορεί να τοποθετηθεί με ασφάλεια σε αυτούς που πάσχουν από κακοήθειες, νευρολογικά νοσήματα καθώς και σε ηλικιωμένους. Ο ασκίτης είναι αντένδειξη για ΔΕΓ, λόγω των επιπλοκών από πιθανή διαρροή ασκιτικού υγρού. Η πιθανότητα αυτή μειώνεται, αν προηγηθεί εκκενωτική παρακέντηση.
Η μέθοδος «pull»
Η βασική τεχνική περιλαμβάνει τοποθέτηση του καθετήρα σίτισης από το στομάχι διαμέσου διαδερμικής οπής στο κοιλιακό τοίχωμα. Φωτίζοντας ενδοσκοπικά, γίνεται μια τομή στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα με τη χρήση βελόνας Seldinger, η οποία περνά μέσα από το στομάχι. Η βελόνα αφαιρείται, αφήνοντας εξωτερική «κάνουλα», μέσω της οποίας περνά συρμάτινος οδηγός (ή νήμα) που λαμβάνεται από τη λαβίδα βιοψίας μαζί με το ενδοσκόπιο και βγαίνουν από το στόμα του ασθενούς. Πάνω στο συρμάτινο οδηγό (ή στο νήμα) προσαρμόζεται (ή δένεται) ο καθετήρας σίτισης και σύρεται μέσω του στόματος, οισοφάγου, στομάχου και κοιλιακού τοιχώματος. Ο καθετήρας τραβιέται έξω από το στομάχι αρκετά τεντωμένος και σφικτά ώστε να συμπιεστούν τα τοιχώματα του στομάχου πάνω στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα. Η επιβεβαίωση γίνεται με δεύτερη διάβαση του ενδοσκοπίου. Τέλος, ο δερμάτινος δακτύλιος σταθεροποιεί εξωτερικά τον καθετήρα σίτισης. Το εσωτερικό μαξιλάρι στήριξης και ο εξωτερικός δακτύλιος δημιουργούν θετική πίεση για να συγκρατούνται το τοίχωμα του στομάχου και το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα μαζί, ώστε να ελαχιστοποιηθεί η γαστρική διαρροή. Είναι σημαντικό να αποφευχθεί η υπερβολική τάση κατά την συμπίεση του στομάχου πάνω στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα, γιατί μειώνει την αιμάτωση των ιστών και μπορεί να οδηγήσει σε νέκρωσή τους ή στο σύνδρομο buried bumper, όπου ο εσωτερικός δίσκος εισχωρεί στο τοίχωμα του στομάχου.
Μέθοδος «Push»
Η μέθοδος αυτή για την τοποθέτηση ΔΕΓ διαφέρει από την προηγούμενη στο εξής: ο σωλήνας σίτισης προωθείται πάνω σε έναν μακρύ και εύκαμπτο οδηγό, που τοποθετείται στο στομάχι μέσω μιας «κάνουλας». Όπως και στην προηγούμενη μέθοδο, ο οδηγός προωθείται με τη βοήθεια του ενδοσκοπίου έξω από το στόμα. Ο σωλήνας της γαστροστομίας προωθείται μέσω του συρμάτινου οδηγού στη σωστή θέση. Δεύτερη ενδοσκόπηση θεωρείται απαραίτητη για να επιβεβαιώσει την σωστή τοποθέτηση. Στη μέθοδο αυτή χρησιμοποιείται μακρύτερος καθετήρας, με σκληρό κωνοειδές πλαστικό διαστολέα στο τέλος του, που τελικά κόβεται στο κατάλληλο μήκος. Το πλεονέκτημα είναι η δυνατότητα ελέγχου των δύο άκρων κατά την τοποθέτηση.
Μέθοδος με εισαγωγέα (Russell)
Στην τεχνική αυτή χρειάζεται μόνο ένα πέρασμα του ενδοσκοπίου και επίσης έχει το πλεονέκτημα ότι ο καθετήρας δεν τοποθετείται από το στόμα, κάτι που θα μπορούσε να οδηγήσει σε μόλυνση της περιοχής. Η μέθοδος αυτή μοιάζει με την push, εκτός από το ότι, μετά την τοποθέτηση του συρμάτινου οδηγού μέσω «κάνουλας» μέσα στο στομάχι, η «κάνουλα» αφαιρείται και διαστολέας διαμέτρου 16 Fr περνά πάνω από τον οδηγό, χρησιμοποιώντας τη μέθοδο Seldinger. Αφού επιβεβαιωθεί ότι ο διαστολέας και ο συρμάτινος οδηγός βρίσκονται στο στομάχι, ο διαστολέας αποσύρεται και ο καθετήρας γαστροστομίας τοποθετείται. Το εσωτερικό μπαλόνι διατείνεται με αέρα, έλκεται το τοίχωμα του στομάχου προς το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα και ο καθετήρας στερεώνεται.
Αντενδείξεις και επιπλοκές ΔΕΓ
Βασικές αντενδείξεις (Πίνακας 1) αποτελούν η ανικανότητα του ενδοσκοπίου να περάσει λόγω φαρυγγικού ή οισοφαγικού κωλύματος ή η αποτυχία φωτισμού του κοιλιακού τοιχώματος λόγω παχυσαρκίας. Αν και ο ασκίτης ή το ιστορικό προηγούμενων γαστρικών εγχειρήσεων αποτελούν αντενδείξεις, η εμπειρία με την τεχνική επιτρέπει στους ιατρούς να πετυχαίνουν αποδεκτά αποτελέσματα ακόμα και σε αυτούς τους ασθενείς. Η συχνότητα των επιπλοκών είναι χαμηλή, όταν γίνεται από έμπειρους ιατρούς. Η μετακίνηση της γαστροστομίας είναι μια σοβαρή επιπλοκή, που συμβαίνει στο 11% των ασθενών και οφείλεται στην υπερβολική τάση μεταξύ του εσωτερικού μπαλονιού και του εξωτερικού επιδερμικού δακτυλίου, η οποία οδηγεί σε νέκρωση του κοιλιακού τοιχώματος.
Απόλυτες αντενδείξεις για ΔΕΓ
- Αντενδείξεις για εντερική σίτιση
- Φαρυγγική ή οισοφαγική απόφραξη
- Γαστρική ή εντερική απόφραξη που δεν επιτρέπει την εντερική σίτιση
- Μικρό προσδόκιμο επιβίωσης
Σχετικές αντενδείξεις για ΔΕΓ
- Μαζικός ασκίτης
- Περιτοναϊκή διάλυση
- Σοβαρή πυλαία υπέρταση
- Σοβαρή παχυσαρκία
- Σοβαρή ηπατομεγαλία
- Ανατομική παραμόρφωση από προηγούμενο χειρουργείο ή φλεγμονή
Επιπλοκές από τη ΔΕΓ
Μείζονες επιπλοκές αποτελούν:
- Η πνευμονική εισρόφηση
- Η περιτονίτιδα
- Η αιμορραγία
- Τα γαστρο-κολο-δερμικά συρίγγια
- Η φλεγμονή στο σημείο εισόδου
Ελάσσονες επιπλοκές αποτελούν:
- Η φλεγμονή
- Η απόφραξη του σωλήνα
- Η βλάβη του καθετήρα
ΠΙΝΑΚΑΣ 1. Eνδείξεις και αντενδείξεις για την τοποθέτηση ενδοσκοπικά ή ακτινοσκοπικά σωλήνα εντεροστομίας |
|
| Ενδείξεις
· Αποσυμπίεση · Σίτιση μακράς διάρκειας · Χορήγηση φαρμάκων
|
Αντενδείξεις
· Ασκίτης · Οίδημα · Ανικανότητα φωτισμού · Εντερική απόφραξη · Ηπατομεγαλία · Νοσογόνος παχυσαρκία · Περιτοναϊκή διάλυση · Περιτοναϊκή μετάσταση · Πυλαία Υπέρταση |
Ακτινοσκοπική γαστροστομία
Η τοποθέτηση του καθετήρα σίτισης ακτινολογικά προϋποθέτει τη μεταφορά του ασθενούς στο ακτινολογικό εργαστήριο και τη χρήση φορητού φθοροσκοπίου. Στη μέθοδο αυτή εισάγεται αέρας στο στομάχι μέσω ρινογαστρικού καθετήρα και βεβαιώνεται -με υπέρηχο, με ακτινοσκόπηση ή και με τις δύο μεθόδους- ότι δεν παρεμβάλλονται εσωτερικά όργανα μεταξύ στομάχου και κοιλιακού τοιχώματος. Μετά εισάγεται βελόνα μέσω του κοιλιακού τοιχώματος στο στομάχι και συρμάτινος οδηγός εισάγεται μέσω της βελόνας. Η βελόνα αφαιρείται, η περιοχή διαστέλλεται και ο καθετήρας σίτισης τοποθετείται μέσω του οδηγού και στερεώνεται στο λεπτό έντερο ή το στομάχι. Τα πλεονεκτήματα της χρήσης φθοροσκοπίου είναι ότι δεν απαιτείται χειρουργική αίθουσα και η τομή που γίνεται στο υπογάστριο είναι πολύ μικρή (<1 ίντσας). Όπως και η ενδοσκοπική μέθοδος, έτσι και η ακτινολογική, είναι άσηπτος διαδικασία, καθώς ο καθετήρας σίτισης δεν περνά από το στόμα του ασθενούς.
Μειονεκτήματα αποτελούν η αδυναμία να ελεγχθεί πιθανή ενδογαστρική και ενδοκοιλιακή παθολογική εικόνα, όπως και η πίεση που ασκεί ο καθετήρας στο τοίχωμα του στομάχου. Αντενδείξεις της ακτινολογικής τοποθέτησης αποτελούν η παρουσία υπερκείμενων οργάνων, η υψηλή θέση του στομάχου, προηγούμενες εγχειρήσεις στο στομάχι και σοβαρός ασκίτης. Οι επιπλοκές είναι ίδιες, όπως και στις άλλες μεθόδους τοποθέτησης γαστροστομίας (Πίνακας 2). Προβλήματα που μπορεί να εμφανιστούν είναι η τρώση του ήπατος, η διάτρηση του εντέρου ή η διαρροή στην περιτοναϊκή κοιλότητα.
| ΠΙΝΑΚΑΣ 2. Επιπλοκές γαστροστομίας |
| · Αναρρόφηση
· Νέκρωση κοιλιακού τοιχώματος · Απόφραξη καθετήρα · Αποκόλληση στομάχου από το τοιχωματικό περιτόναιο · Γαστρεντερική αιμορραγία ή αιμορραγία κοιλιακού τοιχώματος · Μόλυνση στην έξοδο της στομίας · Διάτρηση οργάνων · Συρίγγια · Πνευμοπεριτόναιο · Διαρροή στομίας · Μετατόπιση καθετήρα |
Λαπαροσκοπική γαστροστομία
Η πρόσφατη πρόοδος της λαπαροσκοπικής τεχνικής για την τοποθέτηση γαστροστομίας προσφέρει εναλλακτική λύση, έναντι της ανοιχτής χειρουργικής διαδικασίας, σε ασθενείς που δεν μπορούν να υποστούν ενδοσκοπική ή ακτινολογική τοποθέτηση. Το πλεονέκτημα αυτής της μεθόδου είναι ότι επιτρέπει την επισκόπηση της περιτοναϊκής κοιλότητας και ελαχιστοποιεί την πιθανότητα τραυματισμού των οργάνων των παρακείμενων του στομάχου. Μειονέκτημα της μεθόδου είναι η ανάγκη χειρουργικής αίθουσας καθώς και το απαιτούμενο κόστος. Κίνδυνοι που εγκυμονούν είναι η διάτρηση από την εισαγωγή του τροκάρ καθώς και οι κίνδυνοι από την αναισθησία.
Ανοικτή χειρουργική γαστροστομία.
Η μέθοδος αυτή γρήγορα αντικαταστάθηκε από την ΔΕΓ και τη λαπαροσκοπική για ασθενείς που δεν ήταν απαραίτητο το χειρουργείο. Οι επιπλοκές αυτής της μεθόδου δεν ξεπερνούν το 2% (Πίνακας 3).
| ΠΙΝΑΚΑΣ 3. Επιπλοκές ανοικτής γαστροστομίας
· Πνευμονική εισρόφηση · Μόλυνση τραύματος στο περιτόναιο · Μετατόπιση καθετήρα · Γαστρικό έλκος ή αιμορραγία · Διαρροή μέσα στην κοιλιά · Επίμονη διαρροή στο σημείο της στομίας · Μόλυνση στην περιοχή του καθετήρα |
Γαστροστομία Stamm
Είναι η πιο συχνή τεχνική χειρουργικής γαστροστομίας και επιλέγεται συχνά σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για προσωρινή σίτιση. Τα πλεονεκτήματά της είναι η απλή της κατασκευή και η ευκολία αφαίρεσης του καθετήρα. Μετά τη διάνοιξη του περιτόναιου έλκεται το στομάχι στο εγχειρητικό τραύμα και στην πρόσθια επιφάνειά του τοποθετούνται δύο ομόκεντρες ραφές σαν καπνοσακούλα στο κέντρο των οποίων γίνεται μία μικρή οπή. Η οπή διευρύνεται με αιμοστατική λαβίδα και μέσα από αυτή τοποθετείται στο στομάχι καθετήρας Νο 28 Folley Male cot. Στη συνέχεια συσφίγγονται οι ραφές, ο καθετήρας εξωτερικεύεται από ξεχωριστό τραύμα, το στομάχι καθηλώνεται στο τοιχωματικό περιτόναιο και ο καθετήρας στερεώνεται στο δέρμα με ελαφρά τάση, έτσι που το στομάχι να έλκεται προς τα κοιλιακά τοιχώματα.
Γαστροστομία Witzel
Είναι τεχνική παρόμοια με τη γαστροστομία Stamm, με τη διαφορά ότι ο καθετήρας, μετά την είσοδό του στο στομάχι, ενταφιάζεται σε μήκος 5-7εκ. με συρραφή του τοιχώματος πάνω από αυτόν. Με τον τρόπο αυτό αποφεύγεται τυχόν διαφυγή του περιεχομένου του στομάχου γύρω από τον καθετήρα, εάν το στομάχι διαταθεί μετά την αφαίρεση του καθετήρα.
Γαστροστομία Janewa
Γίνεται συνήθως σε περιπτώσεις όπου απαιτείται μόνιμη γαστροστομία. Στη γαστροστομία αυτή, με κρημνό από το πρόσθιο τοίχωμα του στομάχου, δημιουργείται σωλήνας που εξωτερικεύεται από το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα. Η τομή είναι ίδια με την γαστροστομία Stamm. Στη συνέχεια, από το πρόσθιο τοίχωμα δημιουργείται κρημνός πλάτους 5-6εκ. και μήκους 12εκ. που -με τη σύγκλιση του στομάχου- δημιουργεί σωλήνα, ο οποίος στη συνέχεια εξωτερικεύεται από χωριστό τραύμα και στερεώνεται στο δέρμα. Ο καθετήρας χρησιμεύει σαν παροχέτευση τις πρώτες δύο ημέρες.
