Η έξαρση της πανδημίας COVID-19 που οφείλεται στον κορωνοϊό SARS COV-2 αποτελεί μια μεγάλη πρόκληση για τα συστήματα υγείας σε παγκόσμιο επίπεδο. Η νόσος αφορά κυρίως την αναπνευστική οδό αλλά μπορεί να εξελιχθεί σε πολυοργανική ανεπάρκεια και να είναι θανατηφόρα. Οξείες αναπνευστικές επιπλοκές απαιτούν παρατεταμένα διαστήματα νοσηλείας σε Μονάδες Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) και είναι μια σημαντική αιτία νοσηρότητας και θνητότητας σε ασθενείς με COVID-19, και κυρίως σε ηλικιωμένους και άτομα με υποκείμενα νοσήματα. Η παραμονή σε ΜΕΘ για μεγάλα χρονικά διαστήματα αποτελεί από μόνη της μια καλά τεκμηριωμένη αιτία υποθρεψίας, με απώλεια μυϊκής μάζας και μειωμένη λειτουργία σκελετικών μυών τα οποία μπορεί να οδηγήσουν σε κακή ποιότητα ζωής, αναπηρία και νοσηρότητες ακόμα και για μεγάλο διάστημα μετά από το εξιτήριο από τη ΜΕΘ.
Πολλές χρόνιες ασθένειες όπως ο διαβήτης και οι καρδιαγγειακές παθήσεις καθώς και η προχωρημένη ηλικία σχετίζονται με υψηλό κίνδυνο υποθρεψίας και χειρότερη έκβαση. Αιτίες υποθρεψίας σε άτομα που παραμένουν στη ΜΕΘ είναι η μειωμένη κινητικότητα, ο αυξημένος καταβολισμός, η μειωμένη πρόσληψη τροφής, όλα εκ των οποίων μπορεί να επιδεινωθούν στους γηραιότερους ενήλικες. Στηριζόμενοι στις παραπάνω παρατηρήσεις, η πρόληψη, η διάγνωση και η θεραπεία της υποθρεψίας θα πρέπει να ληφθεί υπόψη στη θεραπευτική διαχείριση των ασθενών με Covid 19 προκειμένου να βελτιώσουν βραχυπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα την πρόγνωση.
Αρχικά θα πρέπει να αναγνωρίζονται οι ασθενείς που βρίσκονται σε υποθρεψία ή σε κίνδυνο να εμφανίσουν, ιδιαίτερα οι γηραιότεροι ενήλικες και όσοι έχουν συνοδά νοσήματα. Αξιόπιστα εργαλεία ανίχνευσης είναι το MUSTκαι για τους νοσηλευόμενους το NRS-2002. Σε παγκόσμιο επίπεδο, οι εταιρείες κλινικής διατροφής έχουν θεσπίσει τα κριτήρια GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition)για τη διάγνωση της δυσθρεψίας. Τα κριτήρια GLIM περιλαμβάνουν δύο βήματα για τη διάγνωση της δυσθρεψίας, δηλ. μια πρώτη αναγνώριση της κατάστασης των ασθενών σε κίνδυνο με τη χρήση επικυρωμένων εργαλείων ελέγχου όπως MUST ή NRS-2002, και κατά δεύτερον, την αξιολόγηση για τη διάγνωση και τη βαθμολόγηση της σοβαρότητας της δυσθρεψίας . Σύμφωνα με ταGLIM,η διάγνωση της δυσθρεψίας απαιτεί τουλάχιστον 1 φαινοτυπικό και 1 αιτιολογικό κριτήριο.
Μεταξύ των παραγόντων ξενιστή που σχετίζονται με τη νοσηρότητα της γρίπης και τη θνησιμότητα, ήταν οι παράγοντες που σχετίζονται με την κυτταρική και χυμική ανοσιακή απόκριση, οι γενετικοί παράγοντες και η διατροφή.Η δυσθρεψία παραμένει πρόβλημα για τις ιογενείς πανδημίες του εικοστού πρώτου αιώνα.
Σε μια πανδημία, είναι σημαντικό να λαμβάνεται υπόψη το “διπλό φορτίο” δυσθρεψίας,όταν τόσο ο υποσιτισμός όσο και ο υπερσιτισμός σχετίζονται με τη σοβαρότητα της νόσου. Είναι πλέον αποδεκτό ότι η παχυσαρκία αυξάνει τον κίνδυνο για νοσηλεία και τη θνητότητα καθώς η παχυσαρκία αναστέλλει τους υποδοχείς για την ανοσιακή απόκριση CD8+ T ειδικά για τον ιό. Η πρόκληση για μελλοντικές πανδημίες ιών είναι επομένως όχι μόνο για την προστασία εκείνων που πλήττονται από υποθρεψία, αλλά και ο αυξανόμενος αριθμός ατόμων που έχουν παχυσαρκία. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό για την Ευρώπη καθώς σύμφωνα με τον ΠΟΥ η παχυσαρκία και το αυξημένο βάρος αφορά το 30-70% του πληθυσμού.
Εκτός από τη δυσθρεψία, η παρουσία τουλάχιστον δύο χρόνιων παθήσεων στο ίδιο άτομο μπορεί να οριστεί ως πολυνοσηρότητα και επίσης χαρακτηρίζεται από αυξημένο διατροφικό κίνδυνο. Οι γηραιότεροι ενήλικες διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο λόγω συνοδών νοσημάτων, αλλαγές στη σύνθεση του σώματος με σταδιακή απώλεια της σκελετικής μυϊκής μάζας και της λειτουργικότητας (σαρκοπενία), που σχετίζονται με τη γήρανση, πρόσθετοι παράγοντες συμπεριλαμβανομένου της κατάποσης και της μάσησης, ψυχοκοινωνικά θέματα, γνωσιακή δυσλειτουργία, χαμηλό οικονομικό εισόδημα.
Για τους παραπάνω λόγους, διατροφικοί περιορισμοί που μπορεί να περιορίσουν τη διατροφική πρόσληψη καλό είναι να αποφεύγονται. Για τους ασθενείς με COVID-19, η διαδικασία παροχής συμβουλών θα μπορούσε πραγματοποιείται μέσω τηλεδιάσκεψης, τηλέφωνο ή άλλα μέσα, προκειμένου να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος διασποράς της λοίμωξης
Ενέργεια
Οι ενεργειακές ανάγκες μπορούν να εκτιμηθούν χρησιμοποιώντας την έμμεση θερμιδομετρία, και εάν δεν είναι διαθέσιμή, συστήνονται ως εναλλακτική οι εξισώσεις πρόβλεψης βάσει βάρους. Πιο συγκεκριμένα συστήνεται 27kcal/kg σωματικού βάρους ανά ημέρα για ασθενείς με συνοδά νοσήματα και ασθενείς ηλικίας> 65 ετών και 30kcal/kg σωματικού βάρους ανά ημέρα για ασθενείς με σοβαρή υποθρεψία. Ο στόχος των 30kcal/kg σωματικού βάρους σε σοβαρά υποθρεπτικούς πρέπει να επιτυγχάνεται προσεκτικά και αργά, καθώς πρόκειται για πληθυσμό σε αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης συνδρόμου επανασίτισης.
Πρωτεΐνη
Για άτομα μεγαλύτερης ηλικίας οι πρωτεϊνικές ανάγκες υπολογίζονται στο 1g/kg σωματικού βάρους ανά ημέρα, ποσό το οποίο πρέπει να προσαρμόζεται ανάλογα με τη διατροφική κατάσταση, το επίπεδο φυσικής δραστηριότητας, τη σοβαρότητα της νόσου και την ανοχή. Για ασθενείς που νοσηλεύονται με συνοδά νοσήματα συστήνεται >1g/kg σωματικού βάρους ανά ημέρα με στόχο την πρόληψη της απώλειας σωματικού βάρους, τη μείωση του κινδύνου επιπλοκών και επαναεισαγωγής στο νοσοκομείο.
Λίπος-Υδατάνθρακες
Οι ανάγκες σε λιπαρά και υδατάνθρακες προσαρμόζονται στις ενεργειακές ανάγκες λαμβάνοντας υπόψη μια επί τοις εκατό ενεργειακή αναλογία από λίπος και υδατάνθρακες μεταξύ30:70 (σε άτομα χωρίς αναπνευστική ανεπάρκεια) έως 50:50(σε διασωληνωμένους ασθενείς).
Βιταμίνες
Η ανεπάρκεια βιταμίνης D έχει συσχετιστεί με διάφορες ιογενείς ασθένειες συμπεριλαμβανομένης της γρίπης,του ιού ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας (HIV) και της ηπατίτιδαςC, ενώ άλλες μελέτες αμφισβήτησαν μια τέτοια σχέση με τη γρίπη. Το COVID-19 εντοπίστηκε για πρώτη φορά το χειμώνα του 2019 επηρεάζοντας κυρίως μεσήλικες και γηραιότερους ενήλικες. Απαιτούνται μελλοντικές έρευνες προκειμένου να επιβεβαιώσουν αν η ανεπάρκεια βιταμίνης D χαρακτηρίζει τους ασθενείς με COVID-19 και σχετίζεται με την εξέλιξη της νόσου. Επιπλέον, η βιταμίνη Α έχει χαρακτηριστεί ως «αντι-μολυσματική»βιταμίνη δεδομένου ότι πολλές από τις άμυνες του οργανισμού κατά των λοιμώξεων εξαρτάται από την επάρκεια της. Για παράδειγμα, η ανεπάρκεια βιταμίνης Α εμπλέκεται με την ιλαρά και τη διάρροια. Έχει αναφερθεί ότι η συμπλήρωση βιταμίνης Α στους ανθρώπους σχετίζεται με μειωμένη νοσηρότητα και θνητότητα σε διάφορες μολυσματικές ασθένειες, όπως η ιλαρά, η διάρροια, ιλαρά που σχετίζεται με πνευμονία, η ελονοσία και το HIV/AIDS.
Γενικά, χαμηλά επίπεδα σε μικροθρεπτικά συστατικά και μικροστοιχεία όπως βιταμίνες A, E, B6 και B12, Zn και Se έχουν συσχετιστεί με ανεπιθύμητες ενέργειες κατά τη διάρκεια ιογενών λοιμώξεων. Ενώ είναι σημαντικό να αποτραπούν και να αντιμετωπιστούν οι ελλείψεις μικροθρεπτικών συστατικών, δεν υπάρχει καμία τεκμηριωμένη απόδειξη ότι η χορήγηση αυξημένων συγκεντρώσεων μικροθρεπτικών συστατικών πάνω από τη συνιστώμενη καθημερινή πρόσληψη μπορεί να αποτρέψει ή να βελτιώσει τα κλινικά αποτελέσματα του COVID-19.Με βάση τα παραπάνω, συστήνεται η χορήγηση βιταμινών και ιχνοστοιχείων σύμφωνα με τις ημερήσιες ανάγκες σε υποσιτισμένους ασθενείς που διατρέχουν κίνδυνο ή νοσούν με COVID-19.
Φυσική Δραστηριότητα
Η παρατεταμένη διαμονή στο σπίτι μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση καθιστικής ζωής, μειώνοντας τη σωματική δραστηριότητα και συνεπώς μειώνοντας τις ενεργειακές ανάγκες. Έτσι η καραντίνα μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένο κίνδυνο και πιθανή επιδείνωση αύξησης βάρους, απώλεια μυϊκής μάζας και μυϊκής δύναμης και πιθανώς απώλεια ανοσολογικής ικανότητας. Αρκετές μελέτες έχουν αναφέρει θετικές επιπτώσεις της αερόβιας άσκησης στην ανοσολογική λειτουργία. Σε πρόσφατο άρθρο αναφέρεται ότι είναι πολύ σημαντική η συνέχιση της φυσικής δραστηριότητας στο σπίτι για τη διατήρηση της λειτουργίας του ανοσοποιητικού συστήματος. Παραδείγματα ασκήσεων στο σπίτι είναι περπάτημα στο σπίτι, η μεταφορά ειδών παντοπωλείου, το ανέβασμα σκαλοπατιών,stand-to-sit και sit-to-stand χρησιμοποιώντας μια καρέκλα. Επιπλέον, το παραδοσιακό TaiJi και η γιόγκα θα πρέπει να ληφθούν υπόψη αφού δεν απαιτούν εξοπλισμό και χρειάζονται λίγο χώρο. Το Διαδίκτυο με τη χρήση βίντεο μπορεί να συμβάλλει στην ενθάρρυνση της φυσικής δραστηριότητας.
Πόσιμα Συμπληρώματα Διατροφής
Τα πόσιμα συμπληρώματα διατροφής πρέπει να δίνονται όταν δεν καλύπτονται οι ενεργειακές ανάγκες του ασθενούς και όταν οι διατροφικές συμβουλές για ενίσχυση πρόσληψης τροφής δεν επαρκούν για την επίτευξη των διατροφικών στόχων. Τα πόσιμα συμπληρώματα διατροφής θα πρέπει να παρέχουν τουλάχιστον 400kcal/ημέρα συμπεριλαμβανομένων 30g ή περισσότερων πρωτεϊνών/ημέρα και να λαμβάνονται για τουλάχιστον ένα μήνα. Η αποτελεσματικότητα και το αναμενόμενο όφελος των πόσιμων συμπληρωμάτων διατροφής αξιολογούνται μία φορά το μήνα. Η διατροφική θεραπεία πρέπει να συνεχιστεί και μετά την έξοδο από το νοσοκομείο με πόσιμα συμπληρώματα διατροφής καθώς οι προ υπάρχοντες παράγοντες διατροφικού κινδύνου εξακολουθούν να υπάρχουν και είναι πιθανό η οξεία λοίμωξη και η νοσηλεία να επιδεινώσει την κατάσταση της υποθρεψίας.
Εντερική και Παρεντερική Σίτιση
Σε ασθενείς με συνοδά νοσήματα και σε γηραιοτερους ενήλικες, των οποίων οι διατροφικές απαιτήσεις δεν καλύπτονται από του στόματος σίτιση, η εντερική σίτιση πρέπει να χορηγείται, και η παρεντερική όταν δεν ενδείκνυται η εντερική σίτιση. Η εντερική διατροφή πρέπει να εφαρμόζεται όταν οι ανάγκες δεν μπορούν να καλυφθούν μέσω της σίτισης από το στόμα για περισσότερες από τρεις ημέρες ή αναμένεται να καλύπτεται το ήμισυ των ενεργειακών αναγκών για περισσότερο από μία εβδομάδα. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η χρήση της εντερικής σίτισης μπορεί να είναι ανώτερη από την παρεντερική, λόγω του χαμηλότερου κινδύνου εμφάνισης μολυσματικών επιπλοκών.
Η διατροφική παρέμβαση και η θεραπεία πρέπει να θεωρούνται ως αναπόσπαστο μέρος της προσέγγισης για τους ασθενείς που νοσούν από τον SARS-CoV-2. Προτείνονται δέκα συστάσεις για τη διαχείριση της διατροφικής φροντίδας σε ασθενείς με COVID-19 . Στο κάθε βήμα, η διατροφική θεραπεία πρέπει να είναι μέρος της φροντίδας του ασθενούς, ιδιαίτερα στους γηραιότερους ενήλικες και στους ασθενείς με συνοδά νοσήματα. Το βέλτιστο αποτέλεσμα μπορεί να επιτευχθεί εφαρμόζοντας τις συστάσεις για να διασφαλιστεί η επιβίωση από την ασθένεια, που είναι απειλητική για τη ζωή, καθώς και για την καλύτερη και γρηγορότερη ανάρρωση.
