Σκευάσματα εντερικής σίτισης – ενδείξεις

Ενδείξεις (βασικών) σκευασμάτων εντερικής σίτισης

Η εντερική σίτιση ενδείκνυται στις καταστάσεις που αναφέρονται στον πίνακα 1.

 

Πίνακας 1. Χρήση βασικών εντερικών σκευασμάτων σε ειδικές καταστάσεις σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της ESPEN για την εντερική σίτιση με επίπεδο ένδειξης

Κατάσταση	Σύσταση	Επίπεδο τεκμηρίωσης
Εντατική θεραπεία	Ασθενείς οι οποίοι δεν αναμένεται να σιτιστούν πλήρως από το στόμα εντός 3 ημερών, με προσαρμογή ως προς την ασθένεια και την ανοχή του εντέρου	C
Χειρουργείο	Περιεγχειρητικά: Ασθενείς με δυσθρεψία και σε διατροφικό κίνδυνο Ασθενής που δεν μπορεί να για > 5 ημέρες ή δεν μπορεί να διατηρήσει από του στόματος πρόσληψη > 50% της συνιστώμενης για > 7 ημέρες Ασθενείς σε διατροφικό κίνδυνο πριν από μείζον χειρουργείο, ακόμα κι αν αυτό χρειαστεί να αναβληθεί   Μετεγχειρητικά: Πρώιμη τοποθέτηση καθετήρα σίτισης σε ασθενείς που η πρώιμη σίτιση από το στόμα δεν μπορεί να ξεκινήσει, σε αυτούς που η σίτιση από το στόμα είναι ανεπαρκής (<50%) για περισσότερες από 7 ημέρες. Ασθενείς υψηλού κινδύνου είναι όσοι: -υποβάλλονται σε μείζονα χειρουργική επέμβαση κεφαλής και τραχήλου ή επέμβαση στο γαστρεντερικό σύστημα λόγω κακοήθειας – φέρουν βαρύ τραύμα, συμπεριλαμβανομένης της κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης -βρίσκονται σε εμφανή δυσθρεψία Για τους περισσότερους ασθενείς, ένα βασικό σκεύασμα με ολόκληρες (μη υδρολυμένες) πρωτεΐνες είναι κατάλληλο.	GPP GPP     A             A   Α   Α GPP
Ογκολογική	Εάν έχει ληφθεί η απόφαση να σιτιστεί ο ασθενείς, συστήνουμε την εντερική σίτιση, εάν η από του στόματος σίτιση παραμένει ανεπαρκής παρά τις διατροφικές παρεμβάσεις (συμβουλευτική, από του στόματος διατροφικά συμπληρώματα) ή την παρεντερική σίτιση, εάν η εντερική σίτιση είναι ανεπαρκής ή ανέφικτη. Σε ασθενείς με χρόνια ανεπαρκή διατροφική πρόσληψη και/ή μη ελεγχόμενη δυσαπορρόφηση, συστήνουμε κατ’ οίκον τεχνητή διατροφή (εντερική ή παρεντερική) στους μη τελικού σταδίου. Σε ασθενή που υποβάλλεται σε θεραπευτική αντικαρκινική φαρμακευτική αγωγή, εάν η από του στόματος σίτιση είναι ανεπαρκής, παρά τη συμβουλευτική και τα από του στόματος διατροφικά συμπληρώματα (ONS), συστήνουμε συμπληρωματική εντερική σίτιση και, αν αυτή είναι ανεπαρκής ή ανέφικτη, παρεντερική.	M         L     VL
Φλεγμονώδης νόσος του εντέρου	Αν η από του στόματος σίτιση δεν είναι επαρκής, τότε η σίτιση μέσω καθετήρα πρέπει να θεωρείται υποστηρικτική θεραπεία. Η εντερική σίτιση μέσω σκευασμάτων ή υγρών πρέπει πάντα να προτιμάται έναντι της παρεντερικής σίτισης, εκτός αν αντενδείκνυται. Η αποκλειστική εντερική σίτιση είναι αποτελεσματική και συστήνεται ως η πρώτη γραμμή θεραπείας για την ύφεση σε παιδιά και εφήβους με οξεία ενεργό νόσο του Crohn (ΝC). Η βασική εντερική σίτιση (πολυμερής, μέτρια περιεκτικότητα σε λίπος, χωρίς συγκεκριμένα συμπληρώματα) μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αρχική και την υποστηρικτική διατροφική θεραπεία σε ενεργό Σύνδρομο Ευερέθιστου Εντέρου (ΣΕΕ). Ούτε η εντερική ούτε η παρεντερική σίτιση δεν συστήνεται ως αρχική θεραπεία για την διατήρηση της ύφεσης στο ΣΕΕ.	Α       Β     Ο         GPP
Οξεία παγκρεατίτιδα	Ήπια οξεία παγκρεατίτιδα: σίτιση μέσω καθετήρα εάν η από του στόματος σίτιση δεν είναι δυνατή λόγω πόνου για > 5 ημέρες Σοβαρή νεκρωτική παγκρεατίτιδα: ενδείκνυται η εντερική σίτιση εάν είναι εφικτή Χρησιμοποιήστε συνεχή εντερική σίτιση σε όλους τους ασθενείς που την ανέχονται Δοκιμάστε τη νήστιδα, αν η σίτιση στο στόμαχο δεν είναι ανεκτή Τα βασικά σκευάσματα μπορούν να δοκιμαστούν εάν είναι ανεκτά	C   A   C   C C
Αλκοολική στεατοηπατίτιδα	Χρησιμοποιήστε συμπληρωματική εντερικής σίτισης εάν οι ασθενείς δεν μπορούν να καλύψουν τις ενεργειακές τους ανάγκες μέσω των κανονικών τροφίμων Γενικά συνιστάται η χρήση σκευασμάτων που περιέχουν ολόκληρες πρωτεΐνες Σκεφτείτε να χρησιμοποιήσετε περισσότερο συμπυκνωμένα σκευάσματα υψηλής ενέργειας σε ασθενείς με ασκίτη	A     C   A
Κίρρωση ήπατος	Η εντερική σίτιση βελτιώνει τη διατροφική κατάσταση και τη λειτουργία του ήπατος, μειώνει τη συχνότητα των επιπλοκών και παρατείνει την επιβίωση σε ασθενείς με κίρρωση, και ως εκ τούτου συνιστάται Χρησιμοποιήστε συμπληρωματική εντερική σίτιση, αν οι ασθενείς δεν μπορούν να καλύψουν τις ενεργειακές τους ανάγκες μέσω της λήψης από του στόματος τροφής, παρά την επαρκή εξατομικευμένη διατροφική συμβουλευτική Γενικά συνιστάται η χρήση σκευασμάτων που περιέχουν ολόκληρες πρωτεΐνες	A       A       C
Οξεία νεφρική ανεπάρκεια -ΟΝΑ	Ο υποσιτισμός αποτελεί την κύρια ένδειξη εντερικής σίτισης Στη σοβαρή ΟΝΑ οι συστάσεις για εντερική σίτιση είναι ίδιες όπως και για άλλους ασθενείς στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας Στην περίπτωση ηλεκτρολυτικών διαταραχών, μπορεί να είναι χρήσιμα σκευάσματα ειδικά για χρόνια νεφρική ανεπάρκεια	C C   C
Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (ΧΝΑ) υπό συντηρητική αγωγή	Χρησιμοποιήστε καθετήρα σίτισης όταν η λήψη από του στόματος τροφής δεν είναι εφικτή, παρά τη διατροφική συμβουλευτική και τα από του στόματος διατροφικά συμπληρώματα Χρησιμοποιήστε βασικά σκευάσματα για βραχυχρόνια εντερική σίτιση σε υποσιτισμένους ασθενείς με ΧΝΑ Για εντερική σίτιση > 5 ημέρων, χρησιμοποιήστε ειδικά για τη νόσο σκευάσματα	C     C   C
Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια υπό αιμοκάθαρση	Η διατροφική υποστήριξη ενδείκνυται σε υποσιτισμένους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς Χρησιμοποιήστε βασικά από του στόματος διατροφικά συμπληρώματα για τη βελτίωση της διατροφικής κατάστασης Χρησιμοποιήστε καθετήρα σίτισης εάν η διατροφική συμβουλευτική και τα από του στόματος διατροφικά συμπληρώματα αποτύχουν. Στην περίπτωση αυτή χρησιμοποιήστε σκευάσματα  ειδικά για αιμοκάθαρση	C   A   C
Χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια	Η εντερική σίτιση συστήνεται στην καρδιακή καχεξία, για την αναστολή ή την αντιστροφή της απώλειας βάρους, στα πλαίσια που αυτό είναι εφικτό Δεν υπάρχουν συγκεκριμένες αντενδείξεις. Αποφύγετε την υπερφόρτωση με υγρά και νάτριο	C     C
Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια -ΧΑΠ	Υπάρχουν περιορισμένες ενδείξεις για τα πλεονεκτήματα της εντερικής σίτισης καθαυτή στους ασθενείς με ΧΑΠ. Η εντερική σίτιση σε συνδυασμό με άσκηση και αναβολική φαρμακοθεραπεία μπορεί να βελτιώσει τη διατροφική κατάσταση και λειτουργία Στη σταθερή ΧΑΠ δεν υπάρχει κανένα επιπλέον πλεονέκτημα της σίτισης από του στόματος με ειδικά για τη νόσο διατροφικά συμπληρώματα, χαμηλά σε λίπος και πλούσια σε υδατάνθρακες σε σχέση με τα βασικά από του στόματος διατροφικά συμπληρώματα που είναι πλούσια σε πρωτεΐνες ή υψηλής ενέργειας	Β       Β
Απίσχναση σε HIV και άλλες χρόνιες παθήσεις	Η διατροφική θεραπεία ενδείκνυται σε περίπτωση σημαντικής απώλειας σωματικού βάρους ή σημαντικής απώλειας σωματικής κυτταρικής μάζας Χρησιμοποιήστε βασικά σκευάσματα	Β     Β
Γηριατρική                                         Άνοια	Σε ασθενείς που υποσιτίζονται ή κινδυνεύουν από υποσιτισμό, χρησιμοποιήστε από του στόματος διατροφικά συμπληρώματα για να αυξηθεί η πρόσληψη ενέργειας, πρωτεϊνών και μικροθρεπτικών συστατικών, να διατηρηθεί η να βελτιωθεί η διατροφική κατάσταση, και να βελτιωθεί η επιβίωση Σε ευπαθείς ηλικιωμένους ασθενείς χρησιμοποιήστε από του στόματος διατροφικά συμπληρώματα για να βελτιωθεί ή να διατηρηθεί η διατροφική κατάσταση Οι ευπαθείς ηλικιωμένοι ασθενείς μπορεί να επωφεληθούν από τη σίτιση μέσω καθετήρα για ρο χρονικό διάστημα που η γενική τους κατάσταση είναι σταθερή (όχι σε τελικό στάδιο νόσου) Σε γηριατρικούς ασθενείς με σοβαρή νευρολογική δυσφαγία, συστήνεται η χρήση εντερικής σίτισης για να εξασφαλιστεί η παροχή ενέργειας και θρεπτικών συστατικών και συνεπώς η διατήρηση ή βελτίωση της διατροφικής κατάστασης Σε γηριατρικούς ασθενείς μετά από κάταγμα ισχίου και ορθοπαιδικό χειρουργείο, χρησιμοποιήστε από του στόματος διατροφικά συμπληρώματα για τη μείωση του επιπολασμού των επιπλοκών Σε ασθενείς με κατάθλιψη, χρησιμοποιήστε εντερική σίτιση ώστε να ξεπεραστεί η σοβαρή ανορεξία και η απώλεια κινητοποίησης   Συστήνουμε τη χρήση από του στόματος διατροφικών συμπληρωμάτων (ONS) για τη βελτίωση της διατροφικής κατάστασης Προτείνουμε τη σίτιση μέσω καθετήρα για περιορισμένο χρονικό διάστημα σε ασθενείς με ήπια ή μέτρια άνοια ώστε να ξεπεραστεί μία κρίσιμη περίοδος με εμφανώς μειωμένη από του στόματος πρόσληψη, αν η χαμηλή διατροφική πρόσληψη οφείλεται κατά κύριο λόγο σε μία πιθανώς αναστρέψιμη αιτία Δεν συστήνουμε την έναρξη σίτισης μέσω καθετήρα σε ασθενείς με σοβαρή άνοια	A         A     B     A       A     C     VL             H

• Αυτός ο πίνακας είναι ένα απόσπασμα και δεν περιέχει το πλήρες περιεχόμενο των κατευθυντήριων οδηγιών της ESPEN. Για περισσότερες λεπτομέρειες βλέπε τα κεφάλαια για τη διατροφική θεραπεία σε συγκεκριμένες παθήσεις.
• Οι βαθμοί σύστασης χρησιμοποιούνται με διαφορετικό τρόπο τα τελευταία χρόνια: A: ισχυρή ένδειξη, βασισμένη σε μετα-αναλύσεις τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων μελετών ή τουλάχιστον μία τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη. Β: τουλάχιστον μία καλά σχεδιασμένη ελεγχόμενη μελέτη χωρίς τυχαιοποίηση ή άλλου τύπου καλά σχεδιασμένη ημι-πειραματική μελέτη ή καλά σχεδιασμένες μη πειραματικές περιγραφικές μελέτες, όπως είναι οι συγκριτικές μελέτες, οι μελέτες συσχέτισης, οι μελέτες ασθενών-μαρτύρων. C: γνώμες εμπειρογνωμόνων και/ή κλινική εμπειρία αξιόπιστων αρχών. Ο: βαθμός ένδειξης 3 ή 4; ή συμπερασματικές ενδείξεις από μελέτες αξιολογημένες ως 2++ ή 2+. Η: υψηλό επίπεδο ένδειξης. Μ: μέτριο επίπεδο ένδειξης. L: χαμηλό επίπεδο ένδειξης. VL: πολύ χαμηλό επίπεδο ένδειξης. GPP: σημεία καλής πρακτικής. Συνιστώμενη βέλτιστη πρακτική βασισμένη στην κλινική εμπειρία της ομάδας ανάπτυξης των κατευθυντήριων οδηγιών.

 

 

 

Ολιγομερή και μονομερή σκευάσματα

 

Ευρέως γνωστές ως «στοιχειακές δίαιτες» (μία παρερμηνεία, καθώς δεν αποτελούνται από χημικά στοιχεία όπως ο άνθρακας, το άζωτο και το οξυγόνο), τα χημικώς ορισμένα ολιγομερή και μονομερή εντερικά σκευάσματα περιέχουν μακροθρεπτικά συστατικά που έχουν σε διάφορους βαθμούς υδρολυθεί ενζυμικά (πίνακας 2). απαιτούν επομένως την ελάχιστη πεπτική ικανότητα και απορροφώνται σχεδόν πλήρως. Και οι δύο τύποι των εντερικών αυτών σκευασμάτων είναι ελεύθεροι λακτόζης και γλουτένης, καθώς και χαμηλού υπολείμματος. Στις εντερικές δίαιτες, η ωσμωτικότητα είναι αντιστρόφως ανάλογη από το μοριακό βάρος των συστατικών στο διάλυμα. Τα αμινοξέα και τα μικρά πεπτίδια έχουν μεγάλη επίδραση στην ωσμωτικότητα των υδρολυμένων σκευασμάτων εξαιτίας του μικρού μεγέθους των μορίων τους, το οποίο περιορίζει τη δυνατότητα εφαρμογής τους.

Πίνακας 2. Χαρακτηριστικά ολιγομερών και μονομερών εντερικών σκευασμάτων

Είδος σκευάσματος	Πηγή αζώτου	Περιγραφή
Ολιγομερές	Μερικώς υδρολυμένες πρωτεΐνες και πεπτίδια	Η σύσταση εξαρτάται από το βαθμό υδρόλυσης (συνήθως διπεπτίδια, τριπεπτίδια και ελεύθερα αμινοξέα)
Μονομερές	Ελεύθερα αμινοξέα	Υψηλή ωσμωτικότητα (αμινοξέα)

 

 

 

Μονομερή σκευάσματα

Οι μονομερείς δίαιτες περιέχουν ελεύθερα αμινοξέα, γλυκόζη, ολιγοσακχαρίτες και μικρό (αλλά μεταβλητό) ποσό λιπιδίων (συνήθως τα απαραίτητα λιπαρά οξέα και μια μικρή ποσότητα MCTs). Οι δίαιτες αυτές περιέχουν όλα τα απαραίτητα μικροθρεπτικά συστατικά: μέταλλα, βιταμίνες, ιχνοστοιχεία και απαραίτητα λιπαρά οξέα. Η περιεκτικότητά τους σε νάτριο είναι συνήθως χαμηλή.

 

Οι περισσότερες χημικώς καθορισμένες μονομερείς δίαιτες χαρακτηρίζονται από:

• Ενεργειακή πυκνότητα της τάξης της 1 kcal.ml^-1
• Συγκέντρωση αζώτου ~ 7l^-1
• Μη αζωτούχες θερμίδες: αναλογία αζώτου 150:1 kcal.g^-1N για να εξασφαλιστεί η εφεδρεία των πρωτεϊνών
• Υψηλή ωσμωτικότητα (500-900 l^-1)

 

Οι χημικώς καθορισμένες μονομερείς δίαιτες ενδείκνυνται σπάνια (π.χ. σε συγγενείς μεταβολικές διαταραχές, σε σοβαρές αλλεργίες σε πρωτεΐνες) και έχουν συγκεκριμένα μειονεκτήματα:

• Επιπλοκές (ωσμωτική διάρροια) λόγω της υψηλής ωσμωτικότητας
• Δυσάρεστη γεύση (λόγω των αμινοξέων) η οποία συνήθως επιδεινώνει την από του στόματος πρόσληψη
• Υψηλότερο κόστος σε σχέση με τα υπόλοιπα πολυμερή σκευάσματα

 

Ολιγομερή σκευάσματα

 

Έχει αποδειχθεί ότι η παρουσία διπεπτιδίων και τριπεπτιδίων ενισχύει την εντερική απορρόφηση του αζώτου, άρα έχει υπάρξει μία μετατόπιση προς τη χρήση ολιγομερών σκευασμάτων έναντι των μονομερών (κυρίως σε περιπτώσεις δυσαπορρόφησης).

Στις ολιγομερείς δίαιτες, πηγή αζώτου είναι κυρίως τα διπεπτίδια και τριπεπτίδια με ποικίλες ποσότητες ελεύθερων αμινοξέων. Οι υδατάνθρακες προέρχονται από δισακχαρίτες και μαλτοδεξτρίνες. Το περιεχόμενο σε λιπίδια ποικίλει και αποτελείται κυρίως από μακριάς αλύσου τριγλυκερίδια (LCTs), πηγές ω3 και ω6 λιπαρών οξέων, σε συνδυασμό με MCTs ως πηγή ενέργειας. Τα ολιγομερή σκευάσματα περιέχουν τις συνιστώμενες ποσότητες όλων των μικροθρεπτικών συστατικών, και επομένως είναι διατροφικά πλήρη. Σε σύγκριση με τις μονομερείς δίαιτες, τα ολιγομερή σκευάσματα έχουν χαμηλότερη ωσμωτικότητα και απορροφώνται ευκολότερα.

Τα σκευάσματα αυτά έχουν σχεδιασθεί για ασθενείς που πάσχουν από προβλήματα που σχετίζονται με την πέψη και την απορρόφηση. Οι παρούσες κατευθυντήριες οδηγίες της ESPEN δεν περιέχουν θετικές συστάσεις για τη χρήση των σκευασμάτων αυτών, και, ακόμη και σε ασθενείς με χρόνια εντερική ανεπάρκεια, συστήνεται η χρήση πολυμερών σκευασμάτων.

 

 Σκευάσματα ειδικά για παθήσεις

 

Υπάρχουν διαθέσιμα ειδικά σκευάσματα για ασθενείς με συγκεκριμένη νόσο ή με ειδικές διατροφικές ανάγκες. Ειδικά σχεδιασμένα σκευάσματα είναι διαθέσιμα για ηπατική νόσο, νεφρική νόσο, διαβήτη, αναπνευστική ανεπάρκεια, καρδιακή ανεπάρκεια και δυσλειτουργία του γαστρεντερικού συστήματος, καθώς και για καταστάσεις μεταβολικού στρες (π.χ. τραύμα, σήψη). Τα προϊόντα αυτά είναι ακριβότερα από τα βασικά σκευάσματα εντερικής σίτισης και μπορεί να οδηγήσουν σε επιπλοκές, όταν χρησιμοποιούνται με ακατάλληλο τρόπο. Τα οφέλη των σκευασμάτων αυτών δεν είναι πάντα αποδεδειγμένα. Οι ενδείξεις και οι συστάσεις περιγράφονται στον πίνακα 3 &4  και προέρχονται από τις τεκμηριωμένες κατευθυντήριες οδηγίες της ESPEN για την εντερική σίτιση.

 

Πίνακας 3. Χαρακτηριστικά σκευασμάτων ειδικών για παθήσεις

Κατηγορία σκευάσματος	Υποκατηγορία	Χαρακτηριστικά
Ηπατικές παθήσεις		Υψηλή περιεκτικότητα σε αμινοξέα διακλαδισμένης αλύσου, χαμηλή σε αρωματικά αμινοξέα, υψηλή σε MCTs
Νεφρικές παθήσεις	Σκευάσματα προ της αιμοκάθαρσης           Σκευάσματα στην αιμοκάθαρση	Χαμηλή περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες, χαμηλό ηλεκτρολυτικό φορτίο, μπορούν να εμπλουτιστούν με απαραίτητα αμινοξέα και κετο-ανάλογα   Υψηλή περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες, μειωμένο κάλιο και φώσφορος, υψηλή ενέργεια (1.5-2 kcal/ml), ποικίλως ενισχυμένα με ιστιδίνη, ταυρίνη, τυροσίνη και καρνιτίνη
Αναπνευστικές παθήσεις		Πλουσιότερα σε λίπος, χαμηλότερη περιεκτικότητα σε υδατάνθρακες (CHO)
Διαβήτης	Κλασικά     Πλούσια σε μονοακόρεστα λιπαρά οξέα	Υψηλή περιεκτικότητα σε σύνθετους CHO (55%-60%), χαμηλή σε λίπος (30%)   Υψηλή περιεκτικότητα σε μονοακόρεστα λιπαρά οξέα (≥20%), ίνες
Ανοσορυθμιστικά		Αργινίνη, γλουταμίνη, ω3 λιπαρά οξέα, νουκλεοτίδια, αντιοξειδωτικά

 

 

 

Σκευάσματα για ηπατικές παθήσεις

Τα ειδικά σκευάσματα για ηπατική ανεπάρκεια και ηπατική εγκεφαλοπάθεια έχουν υψηλότερο ποσοστό αμινοξέων διακλαδισμένης αλύσου (BCAA) και μειωμένη περιεκτικότητα σε αρωματικά αμινοξέα (AAA) και μεθειονίνη, ώστε να συνεισφέρουν στη διόρθωση της μη φυσιολογικής αναλογίας των αμινοξέων αυτών στο πλάσμα και στην αύξηση της αναλογίας Fischer (BCAA/AAA). Περιέχουν συνήθως μεγάλα ποσά MCTs στο κλάσμα των λιπιδίων, ώστε να προληφθούν πιθανά προβλήματα απορρόφησης λόγω χολόστασης. Οι περισσότερες δίαιτες είναι ενεργειακά πυκνές (>1,2 kcal.ml^-1) λόγω των περιορισμών σε υγρά. οι δίαιτες αυτές θα πρέπει να περιορίζονται σε ασθενείς με φυσιολογική λειτουργία του εντέρου, που παρουσιάζουν εγκεφαλοπάθεια και δεν ανταποκρίνονται στα βασικά σκευάσματα.

 

Σκευάσματα για νεφρικές παθήσεις

Οι ασθενείς με οξεία νεφρική ανεπάρκεια είναι συνήθως υπερκαταβολικοί και υπερμεταβολικοί. Ο στόχος της εντερικής σίτισης στους ασθενείς αυτούς είναι η ελαχιστοποίηση του αζώτου ουρίας στο αίμα και η μείωση της συσσώρευσης των τοξικών προϊόντων, με ταυτόχρονη διατήρηση του ισοζυγίου υγρών και ηλεκτρολυτών, καθώς και της διατροφικής κατάστασης.Οι σταθεροί ασθενείς προ αιμοκάθαρσης απαιτούν σκευάσματα χαμηλής περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες, υψηλής ενεργειακής πυκνότητας, εμπλουτισμένα με τα απαραίτητα αμινοξέα ή κετο-ανάλογα. Αιμοκαθαιρόμενοι ασθενείς χρειάζονται σκευάσματα υψηλής περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες και ενέργεια. Το ισοζύγιο υγρών και ηλεκτρολυτών πρέπει να παρακολουθείται προσεκτικά, έτσι ώστε η εντερική σίτιση των νεφροπαθών να είναι υψηλή σε θερμίδες για τη διευκόλυνση της διαχείρισης του ισοζυγίου των υγρών.

 

Σκευάσματα για παθήσεις του αναπνευστικού

Η επιδείνωση της διατροφικής κατάστασης των ασθενών με αναπνευστική ανεπάρκεια στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας σχετίζεται με μείωση της μάζας των αναπνευστικών μυών, με μυϊκή αδυναμία, και προβλήματα κατά την απομάκρυνση της αναπνευστικής υποστήριξης. Οι ασθενείς με αναπνευστική ανεπάρκεια κατακρατούν το CO₂ αλλά παρουσιάζουν έλλειψη Ο₂. Η διατροφική θεραπεία (ιδιαίτερα τα πλούσια σε υδατάνθρακες σκευάσματα) μπορεί να προκαλέσει υπερκαπνία στους ασθενείς αυτούς, λόγω της αυξημένης παραγωγής CO₂. Για να προληφθεί το πρόβλημα αυτό, υπάρχουν δύο προσεγγίσεις: (i) η μείωση του ρυθμού σίτισης ή (ii) αλλαγή σε σκεύασμα με υψηλότερη αναλογία λίπους σε σχέση με υδατάνθρακες. Πριν λάβει κανείς απόφαση, θα πρέπει να προσδιορισθεί εάν η υπερβολική σίτιση είναι η βασική αιτία της αυξημένης παραγωγής CO₂ και της εξάρτησης από τον αναπνευστήρα. Ωστόσο, δεν υπάρχει κανένα επιπλέον πλεονέκτημα των χαμηλών σε υδατάνθρακες, πλούσιων σε λίπος από του στόματος διατροφικών συμπληρωμάτων σε σχέση με τα βασικά σκευάσματα υψηλής περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες ή ενέργεια στη σταθερή χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια.

 

Σκευάσματα για το διαβήτη

Η εμπειρία έχει δείξει ότι οι περισσότεροι διαβητικοί ασθενείς μπορούν να αντιμετωπισθούν με τη χρήση ενός βασικού σκευάσματος εντερικής σίτισης, με προσεκτική παρακολούθηση της γλυκόζης στο αίμα και κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή (από του στόματος αντιδιαβητικά δισκία ή ινσουλίνη). Είναι διαθέσιμα δύο διαφορετικά είδη σκευασμάτων ειδικών για το διαβήτη. Το «κλασικό» διαβητικό σκεύασμα παρέχει μικρές ποσότητες λιπιδίων και μεγάλες ποσότητες σύνθετων υδατανθράκων. Τα πλεονεκτήματα των σκευασμάτων αυτών δεν είναι σαφή καθώς δεν πραγματοποιηθεί μακροχρόνιες μελέτες. Νεότερα σκευάσματα έχουν αλλάξει τη σύνθεση, αντικαθιστώντας μέρος των υδατανθράκων με μονοακόρεστα λιπαρά οξέα (MUFAs). Υπάρχουν μερικές ενδείξεις για την υπεροχή αυτών των φτωχών σε υδατάνθρακες – πλούσιων σε MUFA σκευασμάτων όσον αφορά το γλυκαιμικό έλεγχο και το προφίλ των λιπιδίων. Ωστόσο, ο αντίκτυπός τους στην έκβαση του ασθενούς είναι ασαφής.

 

Ανοσορυθμιστικά σκευάσματα

Αυτά τα εξειδικευμένα σκευάσματα είναι σχεδιασμένα ώστε να επηρεάζουν τη φλεγμονώδη απάντηση και να ενισχύουν την αντοχή στη λοίμωξη, μειώνοντας τη βακτηριακή αλλόθεση στο έντερο και προάγοντας τον σχετιζόμενο με το έντερο λεμφικό ιστό. Συγκεκριμένα θρεπτικά συστατικά περιέχονται σε αυτές τις «ανοσο-ενισχυτικές δίαιτες»- γλουταμίνη, αργινίνη, ω3 λιπαρά οξέα, νουκλεοτίδια και BCAA– είτε μεμονωμένα είτε σε συνδυασμό. Οι δίαιτες αυτές έχουν δείξει κάποια ελπιδοφόρα αποτελέσματα σε ασθενείς που υποβάλλονται σε μείζονα ογκολογική χειρουργική επέμβαση. Εξαιτίας ετερογενών δεδομένων σε πρόσφατες μελέτες, η χρήση τους σε ασθενείς που βρίσκονται στις ΜΕΘ είναι αμφιλεγόμενη. Δεν υπάρχουν πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες της ESPEN στο θέμα αυτό.

 

 

Πίνακας 4 . Χρήση των ειδικών σκευασμάτων σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της ESPEN για την εντερική σίτιση με επίπεδο τεκμηρίωσης

Σκεύασμα	Σύσταση	Επίπεδο τεκμηρίωσης
Ηπατικές παθήσεις	Χρησιμοποιήστε σκευάσματα εμπλουτισμένα με BCAA σε ασθενείς με ηπατική εγκεφαλοπάθεια που προκύπτει κατά τη διάρκεια της εντερικής σίτισης Η χρήση από του στόματος συμπληρωμάτων BCAA μπορεί να βελτιώσει την έκβαση σε προχωρημένη κίρρωση	Α     Β
Νεφρικές παθήσεις	Σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια υπό συντηρητική θεραπεία: για εντερική σίτιση > 5 ημερών χρησιμοποιήστε ειδικά σκευάσματα για τη νόσο (περιορισμός σε πρωτεΐνες, μειωμένη περιεκτικότητα ηλεκτρολυτών) Απαραίτητα αμινοξέα και κετο-ανάλογα, σε συνδυασμό με πολύ χαμηλής περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες σκευάσματα, έχουν προταθεί για τη διατήρηση της νεφρικής λειτουργίας Σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς: για σίτιση μέσω καθετήρα χρησιμοποιήστε ειδικά για την αιμοκάθαρση σκευάσματα (έλεγχος στην περιεκτικότητα φωσφόρου και καλίου)	C         B       C
Αναπνευστικές παθήσεις	Στη σταθερή χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια δεν υπάρχει κάποιο πλεονέκτημα των ειδικών για τη νόσο από του στόματος διατροφικών συμπληρωμάτων, που είναι φτωχά σε υδατάνθρακες και πλούσια σε λιπαρά, σε σχέση με τα βασικά από του στόματος διατροφικά συμπληρώματα που είναι πλούσια σε πρωτεΐνες ή ενέργεια	Β
Διαβήτης*	Σκευάσματα πλούσια σε υδατάνθρακες, χαμηλής περιεκτικότητας σε λίπος: δεν έχει διεξαχθεί καμία μακροχρόνια μελέτη σχετικά με τα σκευάσματα αυτά, γεγονός που δεν μας επιτρέπει να εξάγουμε συμπεράσματα σχετικά με τα οφέλη τους Σκευάσματα χαμηλής περιεκτικότητας σε υδατάνθρακες, πλούσια σε MUFA φαίνεται να βελτιώνουν τους παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου στους διαβητικούς ασθενείς, αλλά αποτυγχάνουν να δείξουν κλινικά οφέλη (πιθανώς λόγω της μικρής διάρκειας των περισσότερων μελετών)
Ανοσορυθμιστικά	Χειρουργείο: περι- ή τουλάχιστον μετεγχειρητική χορήγηση θα πρέπει να γίνεται σε υποσιτισμένους ασθενείς που υποβάλλονται σε μείζονα ογκολογική χειρουργική επέμβαση**   ΣΕΕ: ειδικά σκευάσματα ή συστατικά (π.χ. γλουταμίνη, ω3 λιπαρά οξέα) δεν συστήνονται για χρήση στην εντερική ή παρεντερική σίτιση σε ασθενείς με ΣΕΕ	Β       Β

 

• *Σημείωση: οι κατευθυντήριες οδηγίες της ESPEN δεν περιλαμβάνουν ειδικό κεφάλαιο για το διαβήτη αλλά ένα εκτεταμένο σχόλιο στην εισαγωγή³ (χωρίς επίπεδο τεκμηρίωσης)
• **Λόγω της ετερογένειας των μεμονωμένων μελετών, οι παρούσες κατευθυντήριες οδηγίες της ESPEN είναι περισσότερο προσεκτικές σε σχέση με την προηγούμενη έκδοση¹⁷: «Δεν υπάρχει σαφής ένδειξη για τη μεμονωμένη χρήση αυτών των σκευασμάτων που είναι εμπλουτισμένα με ανοσοσυστατικά, έναντι των βασικών από του στόματος διατροφικών συμπληρωμάτων κατά την προεγχειρητική περίοδο»