Απαιτήσεις σε υγρά και ηλεκτρολύτες στη θρεπτική υποστήριξη.

Η πρόσληψη υγρών και ηλεκτρολυτών είναι άρρηκτα συνδεδεμένη με από τη χορήγηση θρεπτικών συστατικών με φυσικά ή τεχνητά μέσα. Επομένως, θα πρέπει να αποδίδεται σημασία στον υπολογισμό των κατάλληλων απαιτήσεων, ίδια με εκείνη που αποδίδεται στις απαιτήσεις σε μακρο- και μικροθρεπτικά συστατικά. Παρά το γεγονός ότι τα ενδοφλέβια υγρά αποτελούν την πιο συνηθισμένη συνταγογράφηση σε ενδονοσοκομειακούς ασθενείς, η διαχείριση του ισοζυγίου υγρών είναι συχνά προβληματική οδηγώντας σε αρνητικές συνέπειες για τον ασθενή. Είναι πολύ εύκολο να χορηγηθεί περίσσεια υγρών μέσω της παρεντερικής οδού χωρίς να ληφθούν υπόψη οι κατάλληλες εκτιμήσεις του ισοζυγίου και χωρίς να έχουν γίνει κατανοητοί οι κίνδυνοι. Ένα έλλειμμα ή περίσσεια, τόσο μικρό όσο δύο λίτρα φυσιολογικού ορού, μπορεί να προκαλέσει φυσιολογικές και λειτουργικές διαταραχές στον ασθενή. Για παράδειγμα, η περίσσεια μπορεί να προκαλέσει καθυστερημένη επαναπροσαρμογή της γαστρεντερικής λειτουργίας και αυξημένες επιπλοκές μετά από χειρουργική επέμβαση.

Η συγκέντρωση των ηλεκτρολυτών στον εντερικό χυμό είναι παρόμοια με εκείνη του πλάσματος ή του εξωκυττάριου υγρού. Επομένως, η απώλεια εντερικού υγρού λόγω εντερικού συριγγίου ή διαρροιών οδηγεί σε υποογκαιμία και απώλεια καλίου μέσω των νεφρών.

Εναλλακτικά, η χρήση κατάλληλων ποσοτήτων μη ισορροπημένου διαλύματος μπορεί να προκαλέσει βλάβη στον ασθενή. Επίσης, η διαχείριση υγρών και ηλεκτρολυτών είναι διαφορετική στις διάφορες φάσεις εξέλιξης της νόσου. Ενώ στις καταβολικές καταστάσεις υπάρχει αυξημένη απώλεια καλίου, φωσφόρου και μαγνησίου και κατακράτηση νατρίου, κατά την αναβολική φάση και την ανάρρωση, ισχύει το αντίθετο. Ως εκ τούτου, είναι σημαντική η γνώση της παθοφυσιολογίας, ο ορισμός των διατροφικών στόχων και η κατάλληλη παρακολούθηση.

 

1. Παρακολούθηση

• Η καθημερινή ζύγιση είναι ο μόνος ικανοποιητικός τρόπος παρακολούθησης του εξωκυττάριου ισοζυγίου υγρών. Τα δεδομένα θα πρέπει να ερμηνεύονται με σαφή κατανόηση των δια-διαμερισματικών ανταλλαγών που μπορούν να λάβουν χώρα, π.χ. συσσώρευση στο έντερο με ειλεό ή ανταλλαγές μεταξύ των ενδοαγγειακών και διάμεσων χώρων.
• Διαγράμματα σχετικά με την πρόσληψη και την απέκκριση παρέχουν ανεκτίμητες πληροφορίες σχετικά με τις μεταβολές στην παραγωγή των ούρων, τις γαστρεντερικές απώλειες κ.λπ. Εντούτοις, λόγω λαθών στη μέτρηση και στην καταγραφή, αλλά και της δυσκολίας εκτίμησης των άδηλων απωλειών, το συνολικό λάθος στους υπολογισμούς του ισοζυγίου ενδέχεται να είναι μεγάλο. Σε συνδυασμό με την καθημερινή ζύγιση, όμως, η χρήση διαγραμμάτων του ισοζυγίου υγρών δίνει σημαντικές πληροφορίες
• Βιοχημεία του ορού – Οι μεταβολές στην ουρία, κρεατινίνη, νάτριο, κάλιο, μαγνήσιο, ασβέστιο και φώσφορο, σε συνδυασμό με άλλα δεδομένα, επιτρέπουν την κατάλληλη ρύθμιση του όγκου ή του περιεχομένου των τροφών σε ηλεκτρολύτες.
• Βιοχημεία των ούρων – Η συγκέντρωση ηλεκτρολυτών στα ούρα παρέχει πληροφορίες για τα αποθέματα του σώματος και την ορμονική κατάσταση του ασθενούς. Ωστόσο, αυτές μπορεί να επηρεαστούν από νεφρική νόσο.
• Καθημερινή κλινική εξέταση του ασθενούς για ενδείξεις αφυδάτωσης, οιδήματος, ασκίτη ή ειλεού.

 

Οι παραπάνω μέθοδοι παρακολούθησης επιτρέπουν την επιτυχή διαχείριση του ισοζυγίου υγρών και ηλεκτρολυτών σε ασθενείς που λαμβάνουν διατροφική υποστήριξη.

 

2. Φυσιολογικές απαιτήσεις

Ο Πίνακας 1 δείχνει τις καθημερινές φυσιολογικές απαιτήσεις σε ηλεκτρολύτες κατά τη διατήρηση της διατροφικής υποστήριξης.

 

Πίνακας 1. Καθημερινές προσλήψεις ηλεκτρολυτών κατά την εντερική ή ολική παρεντερική διατροφή

Ηλεκτρολύτης	Συνήθης ΠΔ (mmol)	Συνήθης ΕΔ (mmol)
Νάτριο Κάλιο Μαγνήσιο Φώσφορος Ασβέστιο	80 – 100 60 – 150 8 – 12 15 – 30 2.5 – 5	80 – 100 60 – 150 10 – 18 20 – 40 25 – 50

 

3. Μη φυσιολογικές απαιτήσεις

Αυτές οι τιμές μπορεί να χρειάζεται να προσαρμοστούν σύμφωνα με την κλινική κατάσταση, π.χ. να αυξάνονται όταν υπάρχουν υπερβολικές απώλειες από το γαστρεντερικό ή να μειώνονται σε νεφρική ανεπάρκεια ή παρουσία υπερφόρτωσης υγρών:

 

Η χορήγηση νερού και νατρίου θα πρέπει να αυξάνεται σε::

• Εξωνεφρικές απώλειες υγρών:
  • Γαστρεντερικά συρίγγια
  • Απώλεια νερού και ηλεκτρολυτών από γαστρικές αναρροφήσεις
  • Σοβαρή διάρροια
  • Τοξικό μεγάκολο
  • Ειλεός, με συσσώρευση στο έντερο
  • Βραχύ έντερο
  • Αυξημένες επιδερμικές απώλειες (ιδρώτας) κατά τη διάρκεια εμπύρετων επεισοδίων ή σε θερμό περιβάλλον
  • Σοβαρά εγκαύματα

 

• Αυξημένες νεφρικές απώλειες:

Πολυουρική νεφρική ανεπάρκεια (σωληναριακή δυσλειτουργία)

 

• Κατάσχεση υγρών και νατρίου στο εξωκυττάριο ή διακυττάριο διαμέρισμα:
  • Σοβαρή οξεία παγκρεατίτιδα
  • Σοβαρό τραύμα και σήψη
  • Κατάσχεση υγρών στο έντερο

 

Η χορήγηση νερού και νατρίου θα πρέπει να μειώνεται σε:

• Ολιγουρική νεφρική ανεπάρκεια
• Καρδιακή ανεπάρκεια
• Οίδημα και μετα-οξεία φάση τραυματισμού

 

Η έλλειψη καλίου, μαγνησίου και φωσφόρου θα πρέπει να θεωρείται δεδομένη σε:

• Φάση επούλωσης μετά από τραύμα, σήψη ή σοβαρό τραυματισμό
• Σοβαρή δυσθρεψία με κίνδυνο συνδρόμου επανασίτισης
• Σοβαρές απώλειες εξωκυττάριου υγρού (γαστρεντερική οδό, εγκαύματα)
• Θεραπεία με διουρητικά

 

Οι συγκεντρώσεις καλίου και φωσφόρου στο πλάσμα αυξάνουν σε:

• Ολιγουρική νεφρική ανεπάρκεια
• Οξείες καταβολικές καταστάσεις (π.χ. τραύμα, σήψη) και ιδιαίτερα σε συνδυασμό με νεφρική ανεπάρκεια

 

Υγρά και ηλεκτρολύτες μπορούν να χορηγηθούν εκ του στόματος, με καθετήρα στην γαστρεντερική οδό ή ενδοφλεβίως.

 

4.  Εκ του στόματος ενυδατικά διαλύματα

Τα εκ του στόματος ενυδατικά διαλύματα είναι ειδικά σχεδιασμένα για τη διαρροϊκή νόσο. Η αρχή αυτών των διαλυμάτων βασίζεται στην ύπαρξη ενός κοινού μεταφορέα νατρίου και διττατανθρακικών στα κύτταρα της νήστιδας, με αποτέλεσμα η απορρόφηση του καθαρού νατρίου και νερού να διευκολύνεται από συγκέντρωση διττανθρακικών και νατρίου >90 mmol στα χορηγούμενα υγρά. Τα εκ του στόματος ενυδατικά διαλύματα μπορούν, επίσης, να χρησιμοποιηθούν για αναπλήρωση υγρών σε αφυδατωμένα άτομα ή σε ασθενείς με σύνδρομο βραχέος εντέρου.

 

Πίνακας 2. Εκ του στόματος ενυδατικά διαλύματα

Διάλυμα	Na+ mmol/l	K+mmol/	Cl–mmol/	Κιτρ./Διτταν-θρακικά mmol/l	Γλυκόζη* mmol/l
Για ήπια – μέτρια διάρροια	35 – 60	13 – 25	50	10 – 20	100 – 200
Για σοβαρή διάρροια	90	20	80	10	111

* Η γλυκόζη μπορεί να αντικατασταθεί από σακχαρόζη, μαλτόζη ή ρυζόνερο, σύμφωνα με την τοπική διαθεσιμότητα

 

 

5. Εντερική διατροφή

Στους περισσότερους τύπους εντερικής διατροφής, ο καθορισμός της συγκέντρωσης μετάλλων, ηλεκτρολυτών και μικροθρεπτικών συστατικών, βασίζεται στην υπόθεση ότι οι συνολικές ημερήσιες ανάγκες σε μακροθρεπτικά συστατικά καλύπτονται με τη συνολική συνιστώμενη ημερίσια πρόσληψη, π.χ. 2000 ml/ημέρα. Εάν, όπως συμβαίνει συχνά, καλύπτεται μόνο το 50% ή λιγότερες από τις ημερήσιες απαιτήσεις, η πρόσληψη ηλεκτρολυτών, μετάλλων και μικροθρεπτικών συστατικών θα μειωθεί αντίστοιχα και συνεπώς θα είναι ανεπαρκής. Επιπλέον, η γαστρεντερική απορρόφηση των μετάλλων (ιδιαίτερα ασβεστίου, μαγνησίου και φωσφόρου) είναι συχνά ανεπαρκής. Συνεπώς, μπορεί να είναι δύσκολο να αποκατασταθούν ελλείψεις ηλεκτρολυτών σε ασθενείς με προϋπάρχουσες ελλείψεις (π.χ. εξάντληση ηλεκτρολυτών λόγω τραύματος ή σήψης ή παρελθούσης δυσθρεψίας) μόνο μέσω της εντερικής οδού. Παρόμοια κατάσταση μπορεί να παρατηρηθεί σε ασθενείς με αυξημένες εξωνεφρικές απώλειες, συρίγγια υψηλής παροχής ή στομία. Σε αυτές τις περιπτώσεις, μπορεί να χρειαστεί να χορηγηθούν επιπλέον υγρά και ηλεκτρολύτες εντερικώς, ενδοφλεβίως ή υποδορίως.

Οι ηλεκτρολύτες μπορούν να προστεθούν στην διατροφή, αν και η συμβατότητα του σκευάσματος με το συμπλήρωμα ηλεκτρολυτών θα πρέπει να ελεγχθεί, για να αποφευχθεί η δημιουργία συμπλόκου των τροφών στον εντερικό σωλήνα. Όταν ο ασθενής είναι σοβαρά απισχνασμένος, είναι καλύτερη η έγχυση ηλεκτρολυτών ενδοφλεβίως ή υποδορίως.

 

6. Υποδορίως εγχυόμενα υγρά

Η έγχυση κρυσταλλοειδών διαλυμάτων μέσω σωληνίσκου λεπτής διαμέτρου στους υποδόριους ιστούς των άνω άκρων ή του κορμού είναι μια παλιά τεχνική, που αποδείχθηκε ιδιαίτερα χρήσιμη στη φροντίδα ηλικιωμένων και ευπαθών ασθενών σε νοσοκομεία και σε άλλες καταστάσεις¹³. Οι ασθενείς ή οι φροντιστές τους μπορούν, επίσης, εύκολα να μάθουν τη διαχείριση αυτής της τεχνικής στο σπίτι. Σε ηλικιωμένους ασθενείς με επαρκή απορρόφηση μακροθρεπτικών συστατικών, αλλά υπερβολικές απώλειες υγρών και ηλεκτρολυτών (λόγω γαστρεντερικών ή άλλων ασθενειών), έχουν χορηγηθεί έως 1 λίτρο 0,9% ορού ή/και 500 ml 5% δεξτρόζης ανά ημέρα, με 2-4 mmol MgSO₄ ανά λίτρο, για την αποκατάσταση και διατήρηση του ισοζυγίου νερού, άλατος και μαγνησίου σε καταστάσεις, όπου η χορήγηση από το στόμα ή η εντερική απορρόφηση είναι ανεπαρκής. Το KCl μπορεί, επίσης, να χορηγηθεί με τον ίδιο τρόπο σε συγκεντρώσεις μέχρι 20 mmol ανά λίτρο. Ωστόσο, η υποδόρια έγχυση των ηλεκτρολυτών έχει ανώτερα όρια. Ως εκ τούτου, η υποδόρια έγχυση μπορεί να συμπληρώσει μόνο σχετικά μικρές ποσότητες, παρέχοντας ορισμένους ηλεκτρολύτες που είναι ανεπαρκείς στη τροφής και την εντερική διατροφή, αλλά δεν μπορεί να συμπληρώσει όλους τους ηλεκτρολύτες.

 

7. Παρεντερικά υγρά

Για παρεντερική χορήγηση υγρών και ηλεκτρολυτών, μπορούν να χρησιμοποιηθούν πολλά διαφορετικά διαλύματα, μερικά από τα οποία παρουσιάζονται στον Πίνακα 3. Πρέπει να τονιστεί ότι ο λεγόμενος «φυσιολογικός» αλατούχος ορός (NaCl 0,9%) δεν είναι στην πραγματικότητα φυσιολογικός και η σύνθεσή του είναι διαφορετική από τη σύνθεση του εξωκυτταρικού υγρού. Επομένως, συνιστάται να χρησιμοποιούνται πιο ισορροπημένα διαλύματα, με σύνθεση πιο παρόμοια με το πλάσμα.

Είναι απαραίτητο να προσθέσετε τις δόσεις μεμονωμένων ηλεκτρολυτών που εξαρτώνται από την κλινική κατάσταση. Για το λόγο αυτό, τα κατάλληλα συμπυκνώματα πρέπει να προστεθούν στο μείγμα διατροφής. Τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα συμπυκνώματα ηλεκτρολυτών παρουσιάζονται στον Πίνακα 4.

 

Πίνακας 3. Διαλύματα ηλεκτρολυτών για ενδοφλέβια χρήση

Solution	Ωσμοτικότητα	Na	K	Cl	Ca	Mg	Διττανθρακικά (Πρόδρομα διττανθρακικά)	Γλυκόζη (δεξτρόζη)
	mOsm/l	mmol/l	mmol/l	mmol/l	mmol/l	mmol/l	mmol/l	mmol/l
Πλάσμα	280-300	135-145	3.5-5.3	95-105	2.2-2.6	0.7-1.2	24-32	3.5-5.5
Ορός – NaCl 0.9%	308	154		154
Ορός – NaCl 0.45%	154	77		77
Γαλακτικό δ/μα Ringer’s	273	130	4	109	1.5		28 (γαλακτικό)
Δ/μα Hartmann’s	275	131	5	111	2		29 (γαλακτικό)
Plasmalyte replacement	295	140	5	98		1.5	27 (οξικό) 23 (γλυκονικό)
Plasmalyte διατηρημένο with 5% δεξτρόζη	402	40	16	40	2.5	1.5	12 (οξικό) 12 (γαλακτικό)	278
Δεξτρόζη (4%) ορός (0.18%)	282	30		30				222
Γλυκόζη 5%	278							278

 

 

Πίνακας 4. Παραδείγματα συμπυκνωμάτων ηλεκτρολυτών για ενδοφλέβια χρήση

Concentrate	Na mmol/ml	K mmol/ml	Cl mmol/ml	Ca mmol/ml	Mg mmol/ml	P mmol/ml	Διττανθρακικά mmol/ml
NaCl 10%	1.7		1.7
KCl 7.5%		1	1
Νάτριο Γλυκεροφωσφορικό 21.6%	2					1
MgSO4 x 7H2O 10%					0.4		1
NaHCO3  8.4%	1
Ca-γλυκονικό 10%				0.21

 

Η σύνθεση διαφόρων συμπυκνωμάτων μπορεί να ποικίλει σε διαφορετικές χώρες. Είναι απαραίτητο να ελέγχεται η  σύνθεση πριν από τη χρήση.

 

 

Συμπέρασμα

 

Η χορήγηση υγρών και ηλεκτρολυτών αποτελεί αναπόσπαστο μέρος της διατροφικής υποστήριξης. Οι φυσιολογικές απαιτήσεις ηλεκτρολυτών κατά τη διάρκεια της διατροφικής υποστήριξης συντήρησης πρέπει να προσαρμόζονται σύμφωνα με τυχόν αλλαγές στην κλινική κατάσταση. Η γνώση της σχετικής παθοφυσιολογίας, καθώς και η κλινική εμπειρία, αποτελούν απαραίτητες προϋποθέσεις για την ασφαλή και αποτελεσματική διαχείριση του νερού και των ηλεκτρολυτών.