Προσέγγιση διατροφικών διαταραχών

Σύμφωνα με την πιο πρόσφατη ταξινόμηση, οι διατροφικές διαταραχές ταξινομούνται σε τέσσερεις κατηγορίες:

• Νευρογενής ανορεξία
• Νευρογενής βουλιμία
• Διαταραχή επεισοδιακής υπερφαγίας (binge eating)
• Διατροφικές διαταραχές μη προσδιοριζόμενες

 

Ο κοινός παρονομαστής όλων αυτών των διαταραχών είναι η ψυχαναγκαστική ενασχόληση με το σωματικό βάρος και τα διατροφικά πρότυπα που σχετίζονται με σημαντική σωματική και ψυχοκοινωνική νοσηρότητα. Σήμερα, ο επιπολασμός όλων των διατροφικών διαταραχών είναι 5%. Συγκεκριμένα, η νευρογενής ανορεξία (ΝΑ), και σε κάποιο βαθμό και η νευρογενής βουλιμία (ΝΒ), σχετίζονται με απώλεια σωματικού βάρους και εμφάνιση σημαντικής δυσθρεψίας. Αντιθέτως, η εμφάνισης σοβαρής δυσθρεψίας στην διαταραχή επεισοδιακής υπερφαγίας είναι σποραδική.

Το κεφάλαιο αυτό θα επικεντρωθεί κυρίως στις πρακτικές ψυχολογίας και διατροφής σε ασθενείς με ΝΑ, οι οποίες είναι μοναδικές και από αυτές μπορούμε να μάθουμε πολλά σχετικά με την αντίδραση του σώματος στην αμιγή ημι-ασιτία, όταν δεν εμπλέκεται καμία άλλη νόσος. Η ΝΑ χαρακτήριζεται από εξαιρετικά χαμηλό σωματικό βάρος και από φόβο αύξησής του. Τα συνήθη συμπτώματα της ΝΑ είναι συμπεριφορικά, ψυχοπαθολογικά και σωματικά:

• Συμπεριφορικά συμπτώματα – περικοπή της ποσότητας του φαγητού, αυστηροί κανόνες σχετικά με το φαγητό, παρατεταμένη νηστεία (>8 ώρες), τελετουργική συμπεριφορά όσον αφορά την αγορά, την προετοιμασία και την κατανάλωση του φαγητού, απουσία ποικιλίας τροφίμων, και αποφυγή της λήψης τροφής στο πλαίσιο της κοινωνικής ζωής.
• Ψυχοπαθολογικά συμπτώματα – είναι κυρίως αυτά της διαταραγμένης εικόνας σώματος
• Σωματικά συμπτώματα – απώλεια βάρους ή διαταραχές της ανάπτυξης, εμμηνορυσιακές διαταραχές και αμηνόρροια, αυξημένη ευαισθησία σε χαμηλές θερμοκρασίες, κόπωση και αδυναμία.

 

 Παθογένεσση

Πολλοί παράγοντες εμπλέκονται στην παθογένεια των διατροφικών διαταραχών, από τους οποίους οι τρεις πιο σημαντικοί είναι οι βιολογικοί, οι γενετικοί και οι περιβαλλοντικοί:

 

Βιολογικοί παράγοντες

Οι περισσότεροι από αυτούς τους παράγοντες είναι αποτέλεσμα ασιτίας, αλλά έχουν διατυπωθεί υποθέσεις που υποστηρίζουν ότι κάποιοι από αυτούς οφείλονται σε ελλείμματα σε συστήματα αυτορρύθμισης που εμπλέκονται στα νευροδιαβιβαστικά κυκλώματα του κορεσμού και της πείνας. Στην ΝΑ, έχει βρεθεί ότι εμπλέκεται το σύστημα των μονοαμινών (π.χ. μεταβολες στην αναλογία των 5HT2A:5HT1A υποδοχέων) καθώς επίσης και το ντοπαμινεργικό σύστημα (π.χ. παρατηρείται αύξηση των υποδοχέων ντοπαμίνης μετά την ανάρρωση).

Η ασιτία επηρεάζει το μικροβίωμα του εντέρου και πρόσφατα δεδομένα δείχνουν ότι το μικροβίωμα του εντέρου μπορεί να αλληλεπιδρά με άλλα συστήματα, όπως το ανοσοποιητικό, το νευροενδοκρινικό, και το κεντρικό νευρικό σύστημα, με ψυχιατρικές συνέπειες.

 

Γενετικοί παράγοντες

Ο πιο ισχυρός παράγοντας κινδύνου είναι το γυναικείο φύλο. Μελέτες οικογενειών και σε διδύμους φανερώνουν ότι η κληρονομικότητα μπορεί να ευθύνεται για το 50-83%. Ο από κοινού κίνδυνος για διατροφικές διαταραχές, κατάθλιψη, αγχώδεις διαταραχές και διαταραχές εθισμού ανέρχεται περίπου στο 30%.

 

Περιβαλλοντικοί παράγοντες

Η υπερβολική κοινωνική αξία που αποδίδεται στην ισχνότητα ενθαρρύνει τα σχήματα δίαιτας και απώλειας βάρους. Αυτό συμβαίνει διότι η ευρύτερη και επηρεαζόμενη από τα ΜΜΕ κοινωνία έχει αποδεχθεί την λανθασμένη αντίληψη ότι το λεπτό σώμα συνδέεται με μια υγιή και επιτυχημένη ζωή. Οι προγεννητικές επιπλοκές και η προωρότητα μπορεί επίσης να παίζουν κάποιο ρόλο σε συγκεκριμένες περιπτώσεις.

 

 Αλλαγές στη φυσιολογία

Η παρατεταμένη ασιτία επηρεάζει πολλά όργανα και αυτό αποτελεί το σήμα κατατεθέν  της ΝΑ και κάποιων άλλων διατροφικών διαταραχών. Αρκετές αντιρροπιστικές μεταβολές λαμβάνουν χώρα ως αντίδραση στην περιορισμένη θερμιδική πρόσληψη. Αυτές είναι ανάλογες της απλής ασιτίας.  Ο στόχος αυτών των μεταβολών είναι η ελάττωση της εκμετάλλευσης των σωματικών αποθεμάτων ενέργειας και η διατήρηση της μέγιστης λειτουργικότητας του οργανισμού.

Συνεπώς, ο σοβαρός υποσιτισμός των ασθενών με ΝΑ σχετίζεται με σημαντική μείωση της ενεργειακής δαπάνης ηρεμίας. Αντιθέτως, η ολική ενεργειακή δαπάνη, η οποία επηρεάζεται κυρίως από την σωματική δραστηριότητα, πιθανώς αυξάνεται σε ασθενείς με ΝΑ. Υπάρχουν επίσης μεταβολές στην χρησιμοποίηση των υποστρωμάτων και συγκεκριμένα παρατηρείται μείωση της οξείδωσης της γλυκόζης και του πρωτεϊνικού καταβολισμού. Η πρωτεϊνοσύνθεση είναι επίσης μειωμένη σε υποσιτισμένους ασθενείς με ΝΑ. Οι μεταβολές αυτές επηρεάζουν την σύσταση του σώματος και χαρακτηρίζονται από:

• μειωμένο βάρος σώματος και ΔΜΣ
• σημαντική μείωση του σωματικού λίπους
• απώλεια άπαχης σωματικής μάζας (ήπιου βαθμού αρχικά και σοβαρού βαθμού στα μετέπειτα στάδια της ΝΑ)
• σχετική αύξηση στο εξωκυττάριο νερό

 

Ωστόσο, κατά την διάρκεια της οξείας ή χρόνιας φλεγμονής, αυξάνεται ο πρωτεϊνικός καταβολισμός, οδηγώντας σε ταχεία απώλεια ολικής πρωτεΐνης σώματος. Έτσι, στους ήδη υποσιτισμένους ασθενείς με ΝΑ, κάθε οξεία νόσος μπορεί να είναι καταστροφική εξαιτίας της προϋπάρχουσας έλλειψης αποθεμάτων του οργανισμού.

Κατά την διάρκεια της διατροφικής υποστήριξης, μπορεί να σημειωθούν μεταβολικές αλλαγές τυπικές του συνδρόμου της επανασίτισης. Σε αυτές περιλαμβάνονται η αυξημένη πρωτεόλυση, η αντίσταση στην ινσουλίνη, η αυξημένη ενεργειακή δαπάνη ηρεμίας εξαιτίας των θερμικών επιδράσεων των τροφών και η αυξημένη έκκριση κορτιζόλης, ACTH και κατεχολαμινών. Αυτές οι μη φυσιολογικές μεταβολικές και σωματικές αλλαγές δείχνουν την ανάγκη για στενή ιατρική αξιολόγηση κατά τη διάρκεια της διατροφικής αποκατάστασης.

 

 Κλινικές εκδηλώσεις και επιπλοκές

Στις διατροφικές διαταραχές, το σώμα επηρεάζεται τόσο από τη σοβαρού βαθμού μείωση της παροχής ενέργειας όσο και από συγκεκριμένες ελλείψεις θρεπτικών συστατικών. Το κάθε σύστημα του οργανισμού επηρεάζεται σε διαφορετικό βαθμό. Η ενότητα που ακολουθεί θα περιγράψει τις μεταβολές στα διάφορα όργανα και βιολογικά συστήματα.

 

Καρδιαγγειακό σύστημα

Σημαντική θνητότητα και νοσηρότητα πηγάζουν από καρδιαγγειακές επιπλοκές όπως αρρυθμίες που σχετίζονται με την παράταση του QTc διαστήματος ή/και με ηλεκτρολυτικές διαταραχές, υπόταση, βραδυκαρδία. Δομικά, η καρδιά των ασθενών με διατροφικές διαταραχές είναι ατροφική κάτι το οποίο πιθανώς σχετίζεται εν μέρει με την μακροχρόνια υποογκαιμία. Οι ασθενείς έχουν χαμηλή καρδιακή παροχή και εμφανίζουν μειωμένες περιφερικές αγγειακές αντιστάσεις παρά την παρουσία υπότασης. Η επανασίτιση φέρει τον δικό της ενδογενή καρδιαγγειακό κίνδυνο (σύνδρομο επανασίτισης) που εκδηλώνεται με αρρυθμία, ταχυκαρδία, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και αιφνίδιο καρδιακό θάνατο. Οι ασθενείς απαιτούν στενή παρακολούθηση και βραδεία επανασίτιση για την ελαχιστοποίηση του κινδύνου αυτών των επιπλοκών.

 

Δέρμα

Το δέρμα είναι ξηρό και φολιδωτό, και καλύπτεται με λεπτές δίκην χνουδιού τρίχες στο πρόσωπο, την πλάτη, την κοιλία και τους βραχίονες. Υπάρχει αυξημένη τάση ακμής, κιτρινίσματος του δέρματος λόγω εναπόθεσης καροτενίου και απώλειας τριχών. Ορισμένοι ασθενείς παρουσιάζουν ακροκυάνωση σε χαμηλές θερμοκρασίες λόγω αιμοδυναμικής εξασθένισης, στοματίτιδα, ονυχοδυστροφία ή/και κνησμό.

 

Γαστρεντερικό σύστημα

Οι ασθενείς με ΝΑ εμφανίζουν σημαντική επιβράδυνση της γαστρικής κένωσης και δυσκοιλιότητα. Οι γαστρεντερικές διαταραχές στη ΝΒ περιλαμβάνουν την αυξημένη γαστρική χωρητικότητα και την καθυστερημένη γαστρική κένωση. Γαστρική διάταση έχει αναφερθεί σε μερικούς ασθενείς. Επομένως, οι ασθενείς ενδέχεται να παραπονιούνται για πρόωρο κορεσμό, κοιλιακή διάταση, και αίσθημα φουσκώματος. Πολλοί ασθενείς παραπονιούνται για πήγματα αίματος στα εμέσματά τους τα οποία συνήθως οφείλονται στις σχισμές Mallory-Weiss στον οισοφάγο που προκαλούνται από το συνεχή έμετο. Ο σοβαρός υποσιτισμός συνδέεται με δυσαπορρόφηση, η οποία βελτιώνεται με την επανασίτιση. Παρά την υψηλή επίπτωση της ατροφίας των λαχνών στον βλεννογόνο του δωδεκαδακτύλου στους υποσιτισμένους ασθενείς, τα επίπεδα κλασματικής σύνθεσης των πρωτεϊνών του βλεννογόνου εμφανίζονται φυσιολογικά. Η επανασίτιση οδηγεί σε μια ισχυρή τροφική αντίδραση και σε ομαλοποίηση της μορφολογίας του βλεννογόνου. Η γαστρική και παγκρεατική έκκριση διαταράσσονται σημαντικά σε περιόδους υποθρεψίας, ενώ βελτιώνονται σημαντικά κατά την επανασίτιση. Επίσης το εντερικό μικροβίωμα μεταβάλλεται με ανοσολογικές, νευροενδοκρινικές και ψυχολογικές συνέπειες.

Αιματολογικές εκδηλώσεις

Αλλαγές στον αριθμό των κυττάρων του περιφερικού αίματος είναι συχνές σε ασθενείς με ΝΑ. Αναιμία, λευκοπενία, και θρομβοκυτταροπενία παρατηρούνται στο 1/3 αυτών των ασθενών. Μετά από εξέταση του μυελού των οστών αποκαλύπτεται  ατροφία και ζελατινώδης μετατροπή περίπου στο 50% των αθενών. Η αναιμία είναι συνήθως νορμοκυτταρική και ορθόχρωμη, ενώ η λευκοπενία πιθανώς οφείλεται σε λεμφοπενία ή ουδετεροπενία. Η θρομβοκυτταροπενία, εφόσον είναι σοβαρή, αυξάνει τον κίνδυνο αιμορραγίας.

Ενδοκρινικές εκδηλώσεις

Τα αποτελέσματα της ασιτίας είναι εκτενή και επηρεάζουν αρνητικά την υπόφυση, το θυρεοειδή αδένα, τα επινεφρίδια, τις γονάδες και τα οστά. Ενδοκρινικές ανωμαλίες, συμπεριλαμβανομένων του υπογοναδοτροπικού υπογοναδισμού, της υπερκορτιζολαιμίας, της αντίστασης στην αυξητική ορμόνη και του συνδρόμου νοσούντος ευθυρεοειδικού συμβάλλουν στις κλινικές εκδηλώσεις αυτής της νόσου. Η ελάττωση της λιπώδους μάζας έχει ως αποτέλεσμα ανωμαλίες αδιποκινών. Έχουν επίσης περιγραφεί μεταβολές σε ανορεξιογόνες και ορεξιογόνες οδούς που ρυθμίζουν την όρεξη, συμπεριλαμβανομένων μεταβολών στις συγκεντρώσεις λεπτίνης και γκρελίνης. Παρόλο που οι περισσότερες ενδοκρινοπάθειες που σχετίζονται με τη ΝΑ αντιστρέφονται μετά την ανάρρωση, το βραχύ ανάστημα, η οστεοπόρωση και η υπογονιμότητα μπορεί να αποτελέσουν επιπλοκές με μακρά διάρκεια.

 

Εκδηλώσεις από τον εγκέφαλο

Ο εγκέφαλος είναι ιδιαίτερα ευάλωτος στις επιπλοκές της φτωχής θρέψης καθώς χρησιμοποιεί το 20% περίπου της θερμιδικής πρόσληψης και εξαρτάται από την γλυκόζη η οποία αποτελεί το πρωταρχικό του μεταβολικό υπόστρωμα. Η ασιτία «συρρικνώνει» τον εγκέφαλο και συσχετίζεται με πολλές συμπεριφορικές και ψυχολογικές διαταραχές. Σημαντικά στοιχεία υποδεικνύουν ότι μεταβολές στην λειτουργία της σεροτονίνης (5-HT) του εγκεφάλου συμβάλλουν στην απορρύθμιση της όρεξης, της διάθεσης και του ελέγχου των παρορμήσεων στη ΝΑ και στη ΝΒ. Απεικονιστικές μελέτες του εγκεφάλου, χρησιμοποιώντας ειδικούς προσδέτες 5-HT, έδειξαν ότι διαταραχές στην λειτουργία της 5-ΗΤ παρουσιάζονται όταν η ΝΑ και η ΝΒ βρίσκονται σε έξαρση και επιμένουν μετά την ανάρρωση. Η δυσθρεψία και η απώλεια βάρους, με την σειρά τους προκαλούν τροποποιήσεις σε πολλά νευροπεπτίδια και σε λειτουργίες μονοαμινών και ίσως παίζουν κάποιον ρόλο στην ενίσχυση της δυσφορικής διάθεσης.

 

Σκελετικές διαταραχές

Ο χαμηλός ΔΜΣ και ένα μακρύτερο ιστορικό ανορεξίας συσχετίζονται με χαμηλότερη οστική μεταλλική πυκνότητα σε ασθενείς με ΝΑ. Παρόλο που οι ασθενείς με ΝΑ συχνά χάνουν οστική μάζα σε μια ηλικία στην οποία θα έπρεπε να βελτιστοποιούν την οστική τους ανάπτυξη, δεν υπάρχουν σαφείς ενδείξεις για φαρμακευτικές παρεμβάσεις, π.χ με διφωσφονικά ή οιστρογόνα. Συνεπώς, η πρώιμη ανίχνευση και η αποκατάσταση του βάρους είναι ύψιστης σημασίας.

 

Βιοχημικές διαταραχές του αίματος

Πρόσφατες έρευνες δίνουν έμφαση στην επίδραση της αιμοσυμπύκνωσης στην ερμηνεία των αιματολογικών αποτελεσμάτων. Η αιμοσυμπύκνωση μπορεί να οδηγήσει σε παραπλανητικά εργαστηριακά αποτελέσματα κατά την εισαγωγή (τα οποία μπορεί να είναι ψευδώς φυσιολογικά) και σε φαινομενική ή πραγματική δημιουργία ηλεκτρολυτικών διαταραχών κατά την διάρκεια της θεραπείας. Η υποφωσφαταιμία, η υπονατριαιμία, η υπομαγνησιαιμία και η αναιμία βρίσκονται ανάμεσα στις πιο συχνές διαταραχές που έχουν αναδειχθεί. Υποκαλιαιμία έχει παρατηρηθεί σε περιπτώσεις όπου σημειώνονται υπερβολικοί έμετοι ή κατάχρηση καθαρτικών ή/και διουρητικών.

 

 Επιπλοκές

Είναι γνωστό ότι οι διατροφικές διαταραχές έχουν ως αποτελέσμα μια πληθώρα δυνητικά σοβαρών ιατρικών επιπλοκών. Αυτές συνήθως είναι περισσότερο σοβαρές σε ασθενείς με ΝΑ απο ότι σε άλλες διατροφικές διαταραχές, καθώς οι επιπλοκές προκαλούνται κυρίως από την παρατεταμένη ασιτία. Καθώς η μέγιστη επίπτωση αυτής της πάθησης παρατηρείται σε άτομα ηλικίας μεταξύ 10 και 19 ετών, επηρεάζονται η αύξηση και η ανάπτυξη. Οι περισσότερες από τις παθοφυσιολογικές επιπλοκές είναι αναστρέψιμες με την βελτίωση της κατάστασης θρέψης. Ωστόσο, κάποιες από αυτές μπορεί να είναι (τουλάχιστον παροδικά) απειλητικές για τη ζωή ιδίως κατά την περίοδο της επανασίτισης. Το ποσοστό θνητότητας ποικίλλει μεταξύ των διαφόρων αναφορών αλλά είναι σημαντικό και κυμαίνεται μεταξύ του 0.7% και 17.8%, αποδίδοντας σε αυτές τις παθήσεις την υψηλότερη άμεση θνητότητα από κάθε άλλη ψυχιατρική κατάσταση.

 

 Διατροφική αξιολόγηση

Η ικανότητα εκτίμησης της κλινικής και μεταβολικής κατάστασης του ασθενούς με ακρίβεια κατά την εισαγωγή έχει ιδιαίτερη σημασία, έτσι ώστε να αποφευχθούν οι βραχυπρόθεσμες αλλά και οι μακροπρόθεσμες επιπλοκές. Η διατροφική αξιολόγηση πρέπει να περιλαμβάνει τον προσδιορισμό της σύστασης του σώματος, τον υπολογισμό των ενεργειακών δαπανών και της θερμιδικής πρόσληψης καθώς και μέτρηση βιοχημικών παραμέτρων του αίματος, συμπεριλαμβανομένων ηλεκτρολυτών, ιχνοστοιχείων, βιταμινών, αναπαραγωγικών ορμονών και επιπέδων θυρεοειδικών ορμονών.

Λαμβάνοντας υπόψη και την πιθανότητα ύπαρξης αιμοσυμπύκνωσης η οποία μπορεί να αυξάνει ψευδώς τα επίπεδα παραγόντων του αίματος, τα αποτελέσματα των εξετάσεων κατά την εισαγωγή μπορούν να βοηθήσουν στην παρακολούθηση της συμμόρφωσης του ασθενούς και της προόδου της κατάστασης θρέψης. Η διάγνωση μπορεί να αποτελεί μεγαλύτερο πρόβλημα στην ΝΒ και σε άτυπες περιπτώσεις όπου οι μεταβολές του βάρους, της σύστασης του σώματος και του ενεργειακού μεταβολισμού είναι λιγότερο εμφανείς. Το σημείο του Russell – ουλοποίηση στην ραχιαία επιφάνεια του χεριού λόγω των επαναλαμβανόμενων προσπαθειών για την πρόκληση έμεσης καθώς και η απώλεια σμάλτου των προσθίων οδόντων, μπορούν επίσης να βοηθήσουν.

Οι μεταβολές στον εξωκυττάριο όγκο και στα ενδοκυττάρια ανιόντα όπως το κάλιο, ο φωσφόρος και το μαγνήσιο είναι ιδιαίτερης σημασίας κυρίως κατά την διάρκεια της επανασίτισης. Αυτές αλλά και επιπλέον καρδιακές παράμετροι θα πρέπει να παρακολουθούνται προσεκτικά κατά την διάρκεια αυτής της φάσης της θεραπείας.

Ειναι πολύ σημαντικό να θυμόμαστε ότι πολλοί ασθενείς με ΝΑ θα παρουσιάζουν μεταβολική αντιστάθμιση κατά την εισαγωγή τους. Η επανασίτιση μπορεί να οδηγήσει σε απώλεια αυτών των αντισταθμιστικών μηχανισμών καθιστώντας τον ασθενή περισσότερο ευάλωτο κατά την διάρκεια αυτής της κρίσιμης περιόδου διατροφικής αποκατάστασης.

 

Διατροφική θεραπεία

 Επί του παρόντος, υπάρχουν ελάχιστες κλινικές μελέτες που να βοηθούν στην επιλογή και κατεύθυνση της θεραπείας και μόνο η επανασίτιση έχει βρεθεί ότι είναι ευεργετική. Επίσης, δεν έχει αναφερθεί καμία διαφορά στην αποτελεσματικότητα μεταξύ του ενδονοσοκομειακού και του εξωνοσοκομειακού περιβάλλοντος. Χωρίς διατροφική υποστήριξη, η ψυχοθεραπεία, η αγωγή με SSRIs και κυπροοεπταδίνη, τα αγχολυτικά και τρικυκλικά αντικαταθληπτικά φάρμακα, φαίνεται να είναι όλα αναποτελεσματικά.

Ωστόσο, η διατροφική αποκατάσταση των εφήβων με ΝΑ είναι ταυτόχρονα επιστήμη και τέχνη. Οι στόχοι της θεραπείας είναι:

• η προώθηση της μεταβολικής αποκατάστασης
• η επίτευξη ενός υγιούς σωματικού βάρους
• η αντιμετώπιση των ιατρικών επιπλοκών εξαιτίας της διαταραχής
• η βελτίωση της διατροφικής συμπεριφοράς και της ψυχολογίας

 

Οι περισσότερες αλλά όχι όλες οι ιατρικές επιπλοκές μπορούν να αναστραφούν με την διατροφική αποκατάσταση. Η επανασίτιση των ασθενών με ΝΑ έχει ως αποτέλεσμα την εναπόθεση αρχικά άλιπης μάζας σώματος, η οποία ακολουθείται από την αποκατάσταση του λιπώδους ιστού όσο προσεγγίζεται ο θεραπευτικός στόχος για το βάρος. Ο μεγαλύτερος κίνδυνος κατά τη διατροφική αποκατάσταση είναι το σύνδρομο επανασίτισης, το οποίο χαρακτηρίζεται από διαταραχές υγρών και ηλεκτρολυτών, καρδιακές, αιματολογικές και νευρολογικές διαταραχές, με τη πιο σημαντική επιπλοκή να είναι ο αιφνίδιος θάνατος. Το σύνδρομο επανασίτισης είναι περισσότερο πιθανό να συμβεί σε ασθενείς που βρίσκονται σε κατάσταση σοβαρής δυσθρεψίας. Στην περίπτωση σοβαρού συνδρόμου επανασίτισης, ενδείκνυται η ενδοφλέβια αναπλήρωση με K, P.

Στα θεραπευτικά σχήματα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη το ψυχολογικό, σωματικό και κοινωνικό υπόβαθρο του κάθε ασθενούς. Η από του στόματος υποκατάσταση είναι συνήθως η θεραπευτική προσέγγιση πρώτης γραμμής, αλλά η σωστή ρύθμιση και ο τύπος θεραπείας εξαρτώνται από τον εκάστοτε ασθενή. Σπάνια είναι απαραίτητη η σίτιση με χρήση σωλήνα και ακόμη πιο σπάνια η ολική παρεντερική διατροφή. Ωστόσο, η τοποθέτηση διαδερμικής γαστροστομίας είναι απαραίτητη σε ορισμένες πολύ σοβαρές μορφές της νόσου.

 

Σχέδιο της διατροφικής φροντίδας

• Κατά την αρχική φάση (3-7 ημέρες) χορηγείται ελαφρά δίαιτα περίπου 5-10 kcal/ kg ανά ημέρα μαζί με θειαμίνη και άλλες βιταμίνες του συμπλέγματος B, που λαμβάνονται σε μικρές ποσότητες κατά την διάρκεια της ημέρας, συμπεριλαμβανομένων και τροφών με υψηλή περιεκτικότητα σε φωσφόρο όπως είναι τα γαλακτοκομικά προϊόντα.
• Η χρήση συμπληρωμάτων διατροφής από του στόματος (πόσιμα διαλύματα σίτισης) ενδείκνυται όταν δεν μπορούν να καλυφθούν οι διατροφικές ανάγκες με την τυπική δίαιτα.
• Παρεντερική αναπλήρωση K, P και Mg ενδείκνυται αν ελαττωθούν τα επίπεδα πλάσματος. Αν η υποκαλιαιμία επιμένει, αυτή συνήθως σχετίζεται με υποφωσφαταιμία και υπομαγνησιαιμία.
• Ο στόχος πρόσληψης βάρους θα πρέπει να προσαρμόζεται στα 250 με 450 γρ ανά εβδομάδα για τους εξωνοσοκομειακούς ασθενείς και στο 1 kg ανά εβδομάδα για αυτούς που θεραπεύονται σε νοσοκομείο.
• Είναι σημαντικό να γνωρίζουμε ότι για την εκπλήρωση αυτών των στόχων απαιτείται περίσσεια 600 – 1000 kcal (επιπλέον από τις ενεργειακές δαπάνες) για την πρόσληψη 100 g σωματικού βάρους (βλ. πίνακα 1).
• Σύμφωνα με αυτά τα αποτελέσματα, η μακροπρόθεσμη ημερήσια πρόσληψη ανά kg πραγματικού σωματικού βάρους θα πρέπει να είναι 55 -75 kcal και 1.5 – 2 γρ θερμιδικής και πρωτεϊνικής πρόσληψης αντίστοιχα. Όταν ο αναμενόμενος στόχος της διατροφικής θεραπείας είναι η πρόσληψη 10 kg σωματικής μάζας, τότε η αύξηση αυτή θα πρέπει να πραγματοποιηθεί μέσα σε 3.5 – 7 μήνες, ανάλογα με την προγραμματισμένη ταχύτητα πρόσληψης σωματικού βάρους.
• Η αγωγή με αναστολείς της αντλίας πρωτονίων μπορεί να βοηθήσει σε περιπτώσεις μεταβολικής αλκάλωσης, διατηρώντας τα επίπεδα καλίου και προλαμβάνοντας βλάβες του οισοφάγου και των οδόντων.
• Η συνεχής και αποτελεσματική ψυχολογική υποστήριξη αποτελεί αναπόσπαστο κομμάτι της θεραπείας των ασθενών με διατροφικές διαταραχές.

 

Πίνακας 1. Ενεργειακή δαπάνη ηρεμίας και ημερήσια ενεργειακή πρόσληψη σε 69 νοσηλευόμενους ασθενείς με ΝΑ – πρόσληψη 1 kg βάρους σώματος ανά εβδομάδα. 

ΔΜΣ	Ενεργειακή δαπάνη ηρεμίας		Ημερήσια ενεργειακή πρόσληψη
kg·m-2	kcal·kg-1 ΠΒΣ	kcal·kg-1 ΙΒΣ	kcal·kg-1 ΠΒΣ	kcal·kg-1 ΙΒΣ
14.5-18.5	28.8 – 37.0	22.8 – 25.9	55.7 – 66.8	43.9 – 46.8
< 14.5	35.3 – 41.0	18.1 – 25.8	73.5 – 77.1	37.5 – 47.6

ΠΒΣ – πραγματικό βάρος σώματος, ΙΒΣ- ιδανικό βάρος σώματος

 

 

Μακροπρόθεσμες επιπτώσεις

Οι περισσότερες από τις προ-αναφερθείσες αρνητικές επιπτώσεις που συνδέονται με την ΝΑ είναι αναστρέψιμες αλλά κάποιες δεν μπορούν να αναστραφούν και είναι δυνατόν να εγκαταλείψουν μακροπρόθεσμες συνέπειες. Ο σκελετός, ιδιαίτερα η οστεοπόρωση και η καθυστέρηση της ανάπτυξης, τα δόντια, το αναπαραγωγικό σύστημα και ο εγκέφαλος είναι ιδαίτερα ευάλωτα. Η διατροφική υποστήριξη και η περίοδος της επανασίτισης θα πρέπει να έχουν τέτοια διάρκεια ώστε να επιτευχθεί αποκατάσταση όλων των ελειμμάτων. Ο συνδυασμός της διατροφικής θεραπείας με την σωματική δραστηριότητα σε ένα λογικό πλαίσιο είναι απαραίτητος για την διέγερση και την αποκατάσταση της κυτταρικής μάζας (κυρίως των σκελετικών μυών και των οστών). Ουσιώδης προϋπόθεση αποτελεί η μακροχρόνια ψυχολογική υποστήριξη καθώς η υποτροπή είναι συχνή στις διατροφικές διαταραχές.

 

Συμπέρασμα

Η ΝΑ συνδέεται με σοβαρή δυσθρεψία και αυξάνει τον κίνδυνο επιπλοκών που σχετίζονται με τη δυσθρεψία. Η διατροφική θεραπεία είναι καίριας σημασίας αλλά μπορεί να περιπλεχθεί από τη μειωμένη ανοχή και την εμφάνιση συνδρόμου επανασίτισης. Συνεπώς, ένα πλάνο σίτισης που θα σχεδιαστεί προσεκτικά κι εξατομικευμένα για κάθε ασθενή είναι απαραίτητο. Η συνεργασία ανάμεσα σε διατροφολόγο και σε εξειδικευμένους ψυχολόγους και ψυχιάτρους είναι απαραίτητη για μακράς διάρκειας αποτελέσματα.