Η παρεντερική διατροφή (ΠΔ) είναι το μέσο με το οποίο θρεπτικά συστατικά παρέχονται ενδοφλεβίως. Συνεπώς, όταν χρησιμοποιείται η παρεντερική διατροφή είναι απαραίτητη η φλεβική πρόσβαση και οι κατάλληλες τεχνικές έγχυσης είναι υποχρεωτικές για την επιτυχή σίτιση.
Η παρεντερική διατροφή μπορεί να χορηγηθεί:
- Μέσω καθετήρα ή φλεβικού port με το άκρο τοποθετημένο σε μία κεντρική φλέβα, συνήθως στο κατώτερο 1/3 της άνω κοίλης φλέβας ή στη συμβολή της άνω κοίλης φλέβας και του δεξιού κόλπου- κεντρική ΠΔ.
- Μέσω λεπτού σωλήνα ή καθετήρα που τοποθετείται σε μία περιφερική φλέβα, συνήθως στον πήχη- περιφερική ΠΔ.
- Μέσω αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης η οποία επίσης χρησιμοποιείται για αιμοδιάλυση ή συγκεκριμένα για παρεντερική σίτιση σε ασθενείς που δεν είναι εφικτός ο κεντρικός καθετηριασμός.
- Μέσω άλλων φλεβών σε περιπτώσεις που η ΠΔ είναι απαραίτητη και οι συνήθεις χρησιμοποιούμενες φλέβες δεν είναι προσβάσιμες.
Η χορήγηση ΠΔ για περισσότερο από 5 μέρες θα πρέπει να πραγματοποιείται μέσω κεντρικής φλέβας εξαιτίας του κινδύνου θρομβοφλεβίτιδας προκαλούμενη από την υπερωσμωτικότητα των διατροφικών διαλυμάτων. Για μικρότερα χρονικά διαστήματα και υπό άλλες συγκεκριμένες συνθήκες τα διατροφικά διαλύματα μπορούν να χορηγούνται μέσω περιφερικών φλεβών. Ηπρόσβαση περιφερικά περιορίζει αυστηρά την ωσμωτικότητα που μπορούν να έχουν τα σκευάσματα σίτισης και συνεπώς περιορίζει τη ποσότητα των θρεπτικών συστατικών που μπορούν να χορηγηθούν με ασφάλεια ή απαιτεί μεγαλύτερο όγκο διαλυμάτων. Καθώς η περιφερική ΠΔ (ΠΠΔ) είναι χρήσιμη σε συγκεκριμένες κλινικές περιπτώσεις, είναι λογικό να συζητηθεί εν συντομία παρακάτω.
Ιστορική αναδρομή
Η έννοια της ΠΠΔ περιγράφηκε πρώτη φορά το 1945 από τον Brunschwigκαι τους συνεργάτες του, οι οποίοι σίτισαν έναν ασθενή παρεντερικά με πολλαπλά συρίγγια για οχτώ εβδομάδες, χρησιμοποιώντας υδρολυμμένηπρωτεϊνη και ένα διάλυμα δεξτρόζης 10%. Όταν ο Wretlind εισήγαγε πρώτος διάλυμα αμινοξέων και γαλάκτωμα λιπιδίων τη δεκαετία του 1950 και του 1960, τα χορήγησέ περιφερικά (όπως και ο Schubert). Μέχρι το 1968, όταν ο Dudrickεισήγαγε τον όρο της υπερσίτισης (hyperalimentation), η ΠΠΔ θεωρούταν υποθερμιδική.
Περιφερικές φλέβες και παρεντερική διατροφή
Ο όρος «περιφερικές φλέβες» αναφέρεται σε επιφανειακές φλέβες, κατά κύριο λόγο στα άνω άκρα, οι οποίες χρησιμοποιούνται για εγχύσεις. Οι περιφερικές φλέβες των κάτω άκρων, ειδικά στους ενήλικες, δεν είναι κατάλληλες για ΠΔ και θα πρέπει να αποφεύγονται λόγω του υψηλού κινδύνου για θρομβοφλεβίτιδα αλλά και πρακτικούς λόγους, καθώς ο ασθενής θα πρέπει να καθηλωθεί στο κρεβάτι.
Η ανοχή των περιφερικών φλεβών στα υγρά που εγχύονται εξαρτάται από την ωσμοτικότητά τους, το pH, το ρυθμό έγχυσης αλλά και από το υλικό της κάνουλας ή του καθετήρα (το πολυουρεθάνιο και η σιλικόνη προτιμώνται από το τεφλόν) και τη διάμετρό της κάνουλας (όσο μικρότερη τόσο το καλύτερο).
Τα υπέρτονα διαλύματα ερεθίζουν τις φλέβες προκαλώντας πόνο, φλεβίτιδα και θρόμβωση. Η προσθήκη γαλακτωμάτων λίπους και η αύξηση στον όγκο του νερού μειώνουν την ωσμωτικότητα. Επιπλέον, φαίνεται ότι τα γαλακτώματα λιπιδίων ασκούν προστατευτική δράση στο αγγειακό ενδοθήλιο. Πλήρη σίτιση μπορεί να χορηγηθεί μέσω περιφερικής φλέβας μόνο όταν περιλαμβάνεται στο σχήμα γαλάκτωμα λιπιδίων ως σημαντικό ποσοστό πηγής ενέργειας. Στην κλινική πράξη, η ΠΠΔ σπάνια καλύπτει πλήρως τις διατροφικές ανάγκες του ασθενούς.
Ενδείξεις για περιφερική παρεντερική διατροφή:
- Βραχυπρόθεσμη ΠΔ για χρονικό διάστημα έως και μία εβδομάδα (μέσω της ΠΠΔ αποφεύγονται ο κίνδυνος που ενέχει η χρήση κεντρικού φλεβικού καθετηριασμού)
- Όταν ο καθετηριασμός κεντρικής φλέβας αντενδείκνυται ή δεν είναι εφιτκός
- Καθετηριακή σήψη ή βακτηριαιμία: είναι λογικό να αποφευχθεί ο κεντρικός καθετηριασμός για μερικές μέρες εξαιτίας του κινδύνου επικείμενου αποικισμού του καθετήρα
Οι καταλληλότεροι ασθενείς για ΠΠΔ είναι εκείνοι οι οποίοι έχουν διαθέσιμες περιφερικές φλέβες και χρειάζονται βραχυπρόθεσμη θεραπεία με σκευάσματα χαμηλής ωσμωτικότητας. Ωσμωτικότητας<850 mOsmol/L είναι γενικά αποδεκτά αλλά και η χρήση σκευασμάτων με ωσμωτικότητα 1000-1200 μπορεί επίσης να γίνει ανεκτή από κάποιους ασθενείς. Οι ασθενείς που θεωρούνται ακατάλληλοι για ΠΠΔ είναι εκείνοι οι οποίοι δεν έχουν διαθέσιμες περιφερικές φλέβες, εκείνοι που χρήζουν υψηλής ενεργειακής και πρωτεϊνικής πρόσληψης και/η πρόσληψης ηλεκτρολυτών (ιδιαίτερα καλίου) ή εκείνοι που βρίσκονται σε κίνδυνο υπερφόρτωσης σε υγρά και/ή είναι πιθανό να χρειαστούν παρατεταμένη διατροφική υποστήριξη.
Τα πλεονεκτήματα της ΠΠΔ:
- Σχετικά εύκολη φλεβική πρόσβαση, εξαλείφοντας την ανάγκη για ιδιαίτερα έμπειρο ιατρικό προσωπικό
- Αποφυγή της πρώιμης και όψιμης νοσηρότητας που σχετίζεται με τον κεντρικό φλεβικό καθετηριασμό και συγκεκριμένα τεχνικές επιπλοκές που σχετίζονται με την εισαγωγή και διατήρηση του κεντρικού φλεβικού καθετήρα και μείωση του κινδύνου σηπτικών επιπλοκών που σχετίζονται με τη μακροχρόνια διατήρηση του καθετήρα στην κεντρική φλέβα
- Έγκαιρη αναγνώριση πρώιμων σημείων φλεβίτιδας στο σημείο εισαγωγής
Τα μειονεκτήματα της ΠΠΔ:
- Ανάγκη για αλλαγή του σημείου πρόσβασης στη φλέβα κάθε μία με δύο ημέρες
- Σπάνια καλύπτει τις διατροφικές ανάγκες του ασθενούς
- Μπορεί να απαιτηθεί μεγαλύτερος όγκος ή προσθήκη γαλακτωμάτων λίπους υψηλότερης συγκέντρωσης, που μπορεί να προκαλέσουν δυσανοχή
- Δεν αποτελείτη βέλτιστη επιλογή για τη σίτιση ασθενών με σοβαρή δυσθρεψία, εξαιτίας του σοβαρού μεταβολικού στρες, αυξημένων αναγκών σε θρεπτικά στοιχεία ή ηλεκτρολύτες και περιορισμού υγρών10
- Μπορεί να χρησιμοποιηθεί για μικρά χρονικά διαστήματα, συνήθως μέχρι 5 ημέρες
Εισαγωγή καθετήρα ή κάνουλας
Ο συνήθης εξοπλισμός που απαιτείται για περιφερικό φλεβικό καθετηριασμό περιλαμβάνει: σύριγγα 10 mlγεμισμένη από πριν με φυσιολογικό ορό, ένα φλεβικό καθετήρα 18-20 gauge, αποστειρωμένες γάζες, αποστειρωμένα γάντια, βαμβάκι εμποτισμένο με οινόπνευμα, διάλυμα ιωδιούχου ποβιδόνης 10% ή αιθανόλης 70% με χλωρεξιδίνη 2%, κολλητική ταινία και αυτοκόλλητο επίδεσμο σχεδιασμένο για περιφερικό καθετήρα, τουρνικέ και ένα σάκο έτοιμο να συνδεθεί όλα-σε-ένα με πλήρη ενδοφλέβια σωλήνωση.
Η διαδικασία ξεκινά με την επιλογή μιας καλής περιφερικής φλέβας, ιδανικά στον πήχη. Εφαρμόζεται το τουρνικέ ή η περιχειρίδα του σφυγμομανόμετρου, ξυρίζεται η επιλεγμένη περιοχή, απολυμαίνεται και αποστειρώνεται με ιωδιούχο προβιδόνη 10% ή αιθανόλη 70% με χλωρεξιδίνη 2% (πιο πρόσφατα δεδομένα ευνοούν τη δεύτερη επιλογή). Ο καθετήρας εισάγεται, ελέγχεται για επιστροφή αίματος και στη συνέχεια αφαιρείται το τουρνικέ όσο το δυνατόν συντομότερα. Η κάνουλα ξεπλένεται με φυσιολογικό ορό 0,9%, συνδέεται η ενδοφλέβια σωλήνωση και τόσο η κάνουλα όσο και η σωλήνωση ασφαλίζονται. Το σημείο εξόδου της κάνουλας καλύπτεται με μία αποστειρωμένη γάζα ή ειδικό επίδεσμο.
Μία πιο πρόσφατη εξέλιξη στη προσέγγιση είναι η εισαγωγή ενός καθετήρα λεπτού διαμετρήματος 22 gauge από πολυουρεθάνιο (παιδιατρικό) μήκους 15 εκ. σε μία περιφερική φλέβα στο εγγύςαντιβράχιο ή στον αγκωνιαίο βόθρο κάτω από αυστηρές άσηπτες συνθήκες. Η φροντίδα του καθετήρα είναι παρόμοια με εκείνη των κεντρικών καθετήρων. Αυτή η μέθοδος «μέσης γραμμής» επιτρέπει την καλύτερη σταθεροποίηση, μειώνει το ποσοστό θρομβοφλεβίτιδας και είναι καλύτερα ανεκτή από τους ασθενείς.
Σημείωση: Μετά την εισαγωγή της κάνουλας ή του καθετήρα, η περιφερική φλέβα δεν πρέπει να συμπιεστεί με τον επίδεσμο, ώστε να επιτρέπεται η ελεύθερη ροή αίματος για την αραίωση του θρεπτικού διαλύματος.
Εισαγωγή περιφερικού καθετήρα
Υπάρχει μία τεχνική για την εισαγωγή επιμηκών καθετήρων διαμέσου των περιφερικών φλεβών με την άκρη να τοποθετείται στην κοίλη φλέβα (PICC- Peripherally-inserted centralcatheters). Αποτελεί εναλλακτική μέθοδο για τη χρήση κεντρικών φλεβικών καθετήρων για μικρότερο χρονικό διάστημα με πολύ μικρό κίνδυνο επιπλοκών. Ωστόσο, δεν είναι κατάλληλη για κάθε ασθενή και οι ενδείξεις, οι αντενδείξεις και οι πιθανές επιπλοκές πρέπει να λαμβάνονται υπόψη.
Διαχείριση καθετήρα
Μια προσέγγιση στη διαχείριση του καθετήρα είναι η αλλαγή του καθημερινά μετά την ολοκλήρωση της έγχυσης και η τοποθέτηση νέου, κατά προτίμηση στο ετερόπλευρο αντιβράχιο, την επόμενη μέρα. Αυτό επιτρέπει τη χρήση ΠΠΔ για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα. Ωστόσο, η συνηθέστερη πρακτική είναι το να αφεθεί η περιφερική κάνουλα στο ίδιο σημείο όσο το δυνατόν περισσότερο, μέχρι την εμφάνιση των πρώτων σημείων φλεβίτιδας. Έχει αποδειχθεί ότι με αυτή την προσέγγιση και χωρίς υποστηρικτικά μέτρα που στοχεύουν στην μείωση του ποσοστού εμφάνισης φλεβίτιδας, η κάνουλα μπορεί να επιβιώσει έως 4 ημέρες. Χωρίς αμφιβολία, αυτές οι δύο μέθοδοι είναι λιγότερο άνετες για τους ασθενείς σε σχέση με το PICC ή το CVC (central venous catheter).
Η ενδοφλέβια θέση θα πρέπει να παρακολουθείται καθημερινά για σημάδια μόλυνσης ή φλεβίτιδας, ιδιαίτερα όταν δεν ακολουθείται η προσέγγιση της 24ωρης επανατοποθέτησης, και ο καθετήρας θα πρέπει να αφαιρείται εάν υπάρχουν πρώιμα σημάδια φλεγμονής. Η πιο σημαντική παράμετρος της διαχείρισης είναι η αντιμετώπιση του καθετήρα σαν να είχε τοποθετηθεί σε κεντρική γραμμή και η υιοθέτηση άσηπτων τεχνικών κάθε φορά. Για την εξάλειψη της μη αποδεκτής νοσηρότητας, του υψηλού ποσοστού μόλυνσης και της απώλειας περιφερικών φλεβών είναι απαραίτητη η εκπαίδευση του προσωπικού σύμφωνα με αυστηρά πρωτόκολλα.
Διαλύματα και σχήματα ΠΠΔ
Αρχικά η ΠΠΔ χορηγούταν από ξεχωριστές φιάλες που περιείχαν αμινοξέα, δεξτρόζη 10-20% και γαλάκτωμα λιπιδίων 10-20% και κατάλληλα πρόσθετα συμπληρώνονταν σε κάθε φιάλη με ξεχωριστές συσκευές έγχυσης συνδεδεμένες με έναν ή δύο κόμβους Υ ή στρόφιγγες τριπλής ροής. Αυτή η προσέγγιση δεν συστήνεται πλέον.
Με την εισαγωγή των συστημάτων όλα-σε-ένα (All-in-One, ΑΙΟ), η ΠΠΔ έχει γίνει πιο εύκολη και ασφαλής και αποτελεί κοινή πρακτική σε πολλά νοσοκομεία. Σε νοσοκομεία όπου το σύστημα ΑΙΟ δεν είναι διαθέσιμο, είναι εύκολο να χρησιμοποιηθούν περιφερικές φλέβες για μικρές περιόδους συμπληρωματικής ΠΔ, όπου αυτή παρέχεται με τη μορφή έτοιμων προς χρήση συστημάτων σάκων με 2 ή 3 διαμερίσματα που περιέχουν σχήματα ειδικά σχεδιασμένα για ΠΠΔ.
Η ωσμωτικότητα των διαλυμάτων της ΠΠΔ θα πρέπει να μειώνεται όσο το δυνατόν περισσότερο με την προσθήκη γαλακτώματος λίπους, συχνά σε ποσότητες μεγαλύτερες του 50% του μη πρωτεϊνικού θερμιδικού φορτίου εάν είναι ανεκτό ή με αραίωση του τελικού μείγματος με αποστειρωμένο νερό όταν δεν υπάρχει κίνδυνος υπερφόρτωσης υγρών. Έχει φανεί ότι η ΠΠΔ μπορεί να χορηγηθεί επιτυχώς μέσω ενός μικρού καθετήρα, εγχέοντας ένα μείγμα θρεπτικών συστατικών (για παράδειγμα) με ωσμωτικότητα 1130 και pH 5,2, παρέχοντας 14 γρ. αζώτου και 1600 μη πρωτεϊνικές θερμίδες ανά ημέρα με ένα συνολικό όγκο 2000 ml8.
Ένα τυπικό σχήμα που χρησιμοποιείται στα νοσοκομεία ως σύστημα ΑΙΟ είναι:
- 500 ml αμινοξέων 10-12,5%
- 1000 ml γλυκόζης 20-24%
- 500 ml νερό
- 500 mlγαλακτώματοςλιπιδίων 10% (ή 250 ml γαλακτώματος λιπιδίων 20% + 250 ml φυσιολογικού ορού)
- Ηλεκτρολύτες, ιχνοστοιχεία και βιταμίνες στις κατάλληλες ποσότητες
To σχήμα αυτό παρέχει 8-9,75 γρ. αζώτου και 1200-1460 μη πρωτεϊνικές θερμίδες σε όγκο 2500 ml. Είναι ανεκτό από την πλειοψηφία των ασθενών και μόνο ένα μικρό ποσοστό χρειάζεται περαιτέρω μείωση της ωσμωτικότητας. Σήμερα, η χρήση έτοιμων σάκων 3 διαμερισμάτων είναι ακόμα πιο πρακτική. Οι έτοιμοι σάκοι, και ιδιαίτερα αυτοί που προορίζονταιγια χρήση σε περιφερική φλέβα, περιέχουν υψηλότερες ποσότητες λίπους και συνεπώς δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν για μεγαλύτερες χρονικές περιόδους εξαιτίας του κινδύνου εμφάνισης υπερλιπιδαιμίας ή τοξικότητας λόγω του λίπους.
Επιπλοκές
Η πιο συχνή επιπλοκή της ΠΠΔ είναι η φλεβίτιδα. Ηεπίπτωσητηςφλεβίτιδαςείναι περίπου 3-31% αν γίνεται αλλαγή της κάνουλας καθημερινά. Εάν η κάνουλαδιατηρείταιγιαμεγαλύτερα χρονικά διαστήματα, σχεδόν το 100% των ασθενών εμφανίζει φλεβίτιδα. Σεμερικέςπεριπτώσεις, οιεπιπτώσεις της φλεβίτιδας μπορεί να είναι σοβαρές, συμπεριλαμβανομένης της τοπικής διαπύησης, της τοπικής νέκρωσης του ιστού, της βακτηριαιμίας και της σήψης.
Μπορείναεπιτευχθεί μείωση της φλεβικής ενδοθηλιακής αντίδρασης με την προσθήκη ηπαρίνης (1000 IU/L) και/ή υδροκορτιζόνης(5-10 mg/L) στο σχήμα, η οποία μειώνει το ποσοστό θρόμβωσης περίπου στο 8% αλλά μπορεί να προκαλέσει επιπλοκές σε μερικούς ασθενείς. Επιπλέον ευνοϊκά αποτελέσματα μπορούν να επιτευχθούν με την τοπική εφαρμογή αυτοκόλλητου νιτρογλυκερίνης πάνω στον καθετήρα. ΗμέθοδοςΑΙΟμειώνειεπιπλέονταποσοστάθρομβοφλεβίτιδαςκατά 24%, ενώ τα καθαρά γαλακτώματα LCTείναι προτιμότερα από τα μίγματα MCT/LCT για τον σκοπό αυτό. Με τη χρήση αυτών των μεθόδων και τη συχνή (ακόμα και καθημερινή) αλλαγή των μικρών σωληνίσκων, η ΠΠΔ μπορεί να χορηγηθεί κατά μέσο όρο για 2-3 εβδομάδες χωρίς την εμφάνιση θρομβοφλεβίτιδας. Ωστόσο αυτή η προσέγγιση δεν συστήνεται εξαιτίας της κακής ποιότητας ζωής των ασθενών και της προοδευτικής καταστροφής των περιφερικών φλεβών.
