Η κατάλληλη θεραπευτική αντιμετώπιση πρέπει να στοχεύει στην αποτελεσματική κάθαρση των εκκρίσεων και την πρόληψη και αντιμετώπιση των λοιμώξεων του αναπνευστικού. Έτσι, η εντατική φυσιοθεραπεία του θώρακα είναι μείζονος σημασίας για τη βελτίωση της κάθαρσης των βρογχικών εκκρίσεων, την πρόληψη των λοιμώξεων και την βελτίωση της αναπνευστικής λειτουργίας. Αυτή συνήθως γίνεται με ένα συνδυασμό αναπνευστικών ασκήσεων και ελαφρών επικρουστικών πλήξεων του θώρακος και πρέπει να διδάσκεται σε όλους τους ασθενείς. Δύο εισπνεόμενοι βλεννολυτικοί παράγοντες χρησιμοποιούνται στην κλινική πράξη, ο υπέρτονος ορός και η δορνεάση Α, οι οποίοι έχουν ως αποτέλεσμα την ρευστοποίηση και κάθαρση των εκκρίσεων. Μελέτες με νέους βλεννολυτικούς παράγοντες αναμένονται.
Περίπου το 95% των ασθενών με κυστική ίνωση πεθαίνουν από επιπλοκές που σχετίζονται με το αναπνευστικό σύστημα συμπεριλαμβανομένων και των λοιμώξεων αυτού. Τον ακρογωνιαίο λίθο στην αντιμετώπιση των λοιμώξεων αποτελούν τα αντιβιοτικά, η χορήγηση των οποίων πρέπει να γίνεται με βάση την καλλιέργεια πτυέλων. Η αρχική παρέμβαση με την έγκαιρη έναρξη των αντιβιοτικών είναι χρήσιμη, ενώ η μακροχρόνια αγωγή αποτελεί συνήθως τον κανόνα. Οι κύριοι παθογόνοι μικροοργανισμοί που απομονώνονται στην πλειοψηφία των καλλιεργειών είναι ο χρυσίζων σταφυλόκκοκος και η αεριογόνος ψευδομονάδα. Στην πρώτη περίπτωση το θεραπευτικό σχήμα περιλαμβάνει μια αντισταφυλοκοκκική (ημισυνθετική) πενικιλίνη ή μια κεφαλοσπορίνη, με παρεντερική χορήγηση, ενώ στη δεύτερη περίπτωση συνιστάται ο συνδυασμός δύο φαρμάκων, συνήθως μιας αμινογλυκοσίδης και μιας αντιψευδομοναδικήςκεφαλοσπορίνης τρίτης γενεάς, παρεντερικά.
Η μακροχρόνια χορήγηση αζιθρομυκίνης έχει συσχετισθεί με βελτίωση της αναπνευστικής λειτουργίας και μείωση του αριθμού των παροξύνσεων και συστήνεται σε ασθενείς χρόνια αποικισμένους με ψευδομονάδα. Επιπρόσθετα, σε ασθενείς αποικισμένους με αεριογόνο ψευδομονάδα όφελος σημειώνεται από την μακροχρόνια χορήγηση εισπνεόμενων αντιβιοτικών με μείωση των συμπτωμάτων και των παροξύνσεων. Τα αντιβιοτικά που χρησιμοποιούνται για εισπνεόμενη χρήση είναι η αζτρεονάμη, η τομπραμυκίνη, η κολιμυκίνη και η λεβοφλοξασίνη.
Η χρήση των εισπνεόμενων βρογχοδιασταλτικών (β2-διεγερτών), αν και δεν έχει αποδεδειγμένη δράση στη βλεννοκροσωτή κάθαρση, χρησιμοποιείται σε ασθενείς με ανταπόκριση στη βρογχοδιαστολή, πριν τη φυσικοθεραπεία και πριν από την εισπνοή υπέρτονου ορού, αντιβιοτικών και δορνεάσηςA.
Την πορεία και πρόγνωση της νόσου αλλάζουν οι τροποποιητές (modulators) του CFTR, που ουσιαστικά αλλάζουν το πρίσμα θεώρησης της κυστικής ίνωσης και αντί να στοχεύουν στο σύμπτωμα, όπως οι παραπάνω θεραπείες ή στο παθολογικό γονίδιο, όπως η γονιδιακή θεραπεία, επιχειρούν να επέμβουν στην παθολογική πρωτεΐνη τροποποιώντας τη δομή της. Στο πλαίσιο αυτό, είναι λογικό ότι η αντιμετώπιση «εξατομικεύεται» ανάλογα με το επίπεδο βλάβης του CFTR, δηλαδή ανάλογα με την υποκείμενη μετάλλαξη. Τρεις τροποποιητές του CFTR έχουν πάρει έως τώρα έγκριση σε ασθενείς με συγκεκριμένες CFTR μεταλλάξεις: ivacaftor, συνδυασμός lumacaftor/ivacaftor και συδυασμός tezacaftor/ivacaftor.
Διατροφή και Κυστική Ίνωση
Η κυστική ίνωση είναι στενά συνδεδεμένη με τον υποσιτισμό και στα παιδιά έχει ως αποτέλεσμα τη μειωμένη ανάπτυξη. Aνη υποθρεψία δεν αντιμετωπιστεί στην παιδική ηλικία μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρά μειωμένη γνωσιακήανάπτυξη. Σε παιδιά και ενήλικες με κυστική ίνωση, η μειωμένη λειτουργία των πνευμόνων σχετίζεται με κακή διατροφική κατάσταση, οδηγώντας σε αυξημένη θνητότητα. Υπάρχει σαφής σχέση μεταξύ καλής διατροφικής κατάστασης και καλής πνευμονικής λειτουργίας, καθώς ο υποσιτισμός επηρεάζει τους αναπνευστικούς μύες, μειώνει την ικανότητα για άσκηση και προκαλεί διαταραχή της ανοσολογικής απόκρισης. Αν και η διατροφική κατάσταση των ασθενών με κυστική ίνωση έχει βελτιωθεί σημαντικά τις τελευταίες δύο δεκαετίες, εξακολουθεί να αποτελεί ένα μείζον πρόβλημα. Σύμφωνα με την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Κυστικής ίνωσης (European Cystic Fibrosis Society-ECFS),με δεδομένα του 201040, έχει φανεί ότι σχεδόν το ήμισυ του συνόλου σε παιδιά και ενήλικες με κυστική ίνωση επιτυγχάνουν τους διατροφικούς τους στόχους, ωστόσο το υπόλοιπο μισό του πληθυσμού που νοσεί δεν το επιτυγχάνει.
Η υποθρεψία στην κυστική Ίνωση είναι αποτέλεσμα αναντιστοιχίας μεταξύ ενεργειακών αναγκών και πρόσληψης τροφής και περιπλέκεται περαιτέρω λόγω δυσαπορρόφησης. Μία υψηλή σε θερμίδες και πλούσια σε λίπος διατροφή, σε συνδυασμό με τη θεραπεία υποκατάστασης των παγκρεατικών ενζύμων και των λιποδιαλυτών βιταμινών θεωρείται η ενδεδειγμένη διατροφική προσέγγιση για τους ασθενείς αυτούς.
Διατροφικές Επιπλοκές στην Κυστική Ίνωση
Οι διατροφικές επιπλοκές που προκαλεί η κυστική ίνωση συμπεριλαμβάνουν τα ακόλουθα:
- Δυσαπορρόφηση. Περίπου στο 85% των ασθενών με κυστική ίνωση σημειώνεται δυσαπορρόφηση λίπους, αζώτου και λιποδιαλυτών βιταμινών. Η δυσαπορρόφηση είναι αποτέλεσμα διαταραχής πέψης λόγω ανεπαρκής απελευθέρωσης παγκρεατικών ενζύμων στον αυλό του εντέρου (ανεπάρκεια εξωκρινούς μοίρας παγκρέατος). Η απώλεια ενέργειας επιδεινώνεται περαιτέρω όταν η διαταραχή στην πέψη συνδυάζεται με μεταβολικές διαταραχές, όπως η φλεγμονή του εντέρου, η βακτηριακή υπερανάπτυξη στο λεπτό έντερο, περιορισμένη πρόσληψη υδατανθρακών, επηρεασμένη έκκριση ινσουλίνης με ποικίλου βαθμού αντίσταση στην δράση αυτής (διαβήτης σχετιζόμενος με κυστική ίνωση) και επηρεασμένη ηπατική λειτουργία (ηπατική νόσος σχετιζόμενη με κυστική ίνωση).
- Μείωση της πρόσληψης της τροφής. Κοινωνικο-ψυχολογικοί παράγοντες, όπως το άγχος και η μη συμμόρφωση στη θεραπεία, σχετίζονται με μείωση της προσλαμβανόμενης τροφής σε άτομα με κυστική ίνωση. Οι λοιμώξεις του αναπνευστικού, η δυσχέρεια που οφείλεται σε γαστρεντερικά προβλήματα γαστροοισοφαγική παλινδόμηση, σύνδρομο απόφραξης περιφερικού εντέρου [Distal intestinal obstruction syndrome(DIOS)]και οι παρενέργειες των φαρμάκων μειώνουν επιπρόσθετα την όρεξη στους ασθενείς αυτούς.
- Αυξημένη κατανάλωση ενέργειας. Οι ενεργειακές ανάγκες είναι μεγαλύτερες σε ασθενείς με κυστική ίνωση σε σχέση με φυσιολογικά άτομα όπως υποστηρίζεται από την μέτρηση της ημερήσιας ενεργειακής δαπάνης σε ασθενείς με κυστική ίνωση. Η αυξημένη κατανάλωση ενέργειας είναι συνήθως αποτέλεσμα του αυξημένου έργου αναπνοής, των συχνών λοιμώξεων και της παγκρεατικής δυσλειτουργίας. Η αυξημένη κατανάλωση ενέργειας σχετίζεται με επιδείνωση της αναπνευστικής νόσου.
Το αποτέλεσμα της μειωμένης πρόσληψης τροφής και της αυξημένης κατανάλωσης ενέργειας είναι η υποθρεψία. Η υποθρεψία οδηγεί σε μείωση του βάρους, μειωμένο ρυθμό ανάπτυξης, καθυστέρηση της έναρξης της εφηβείας, μειωμένο συνολικό άζωτο σώματος, ελλάτωση της μυϊκής μάζας, ανίσχυρο ανοσοποιητικό σύστημα, επιρρέπεια σε λοιμώξεις, αυξημένο έργο αναπνοής κ.α.
Διατροφική Αξιολόγηση
Σε όλες τις ηλικίες, τα άτομα με κυστική ίνωση έχουν αυξημένο διατροφικό κίνδυνο και επομένως η συχνή και ολοκληρωμένη διατροφική αξιολόγηση κρίνεται απαραίτητη. Για βρέφη που έχουν διαγνωστεί από νεογέννητα θα πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στη διατροφή καθώς αποτελεί το κλειδί για τη διατήρηση μιας φυσιολογικής ανάπτυξης.
Για βρέφη και παιδιά με κυστική ίνωση, η διατροφή κρίνεται επαρκής όταν η ανάπτυξη είναι παρόμοια με εκείνη αντίστοιχης ηλικίας υγιούς ατόμου (Πίνακας 26.3). Στην ιδανική περίπτωση, τα διαγράμματα ανάπτυξης πρέπει να είναι κατάλληλα ανάλογα με την εθνικότητα του ασθενούς. Για βρέφη και μικρά παιδιά, ο στόχος είναι να επιτύχουν την 50ηθέση στις καμπύλες ανάπτυξης για το βάρος αντίστοιχα με ίδιας ηλικίας υγιή παιδιά. Για μεγαλύτερα παιδιά και έφηβους 2 έως 18 ετών, ο στόχος είναι ο δείκτης μάζας σώματος (ΔΜΣ) να είναι στην 50η θέση ανάπτυξης ή και μεγαλύτερος στις αντίστοιχες καμπύλες με τα υγιή παιδιά. Για ενήλικες με κυστική ίνωση άνω των 18 ετών, ο στόχος είναι ο ΔΜΣ να είναι ίσος ή μεγαλύτερος των 22kg/m2για γυναίκες και 23kg/m2 για άνδρες.
Διατροφική Αντιμετώπιση
Οι κύριοι στόχοι της διατροφικής φροντίδας στην κυστική ίνωση είναι ο έλεγχος της δυσαπορρόφησης και η πρόσληψη της απαραίτητης ενέργειας, ώστε να επιτευχθεί η αναμενόμενη ανάπτυξη και το ιδανικό σωματικό βάρος, ενώ παράλληλα να αποφεύγεται η παχυσαρκία. Η διατροφική φροντίδα στην κυστική ίνωση είχε επικεντρωθεί μέχρι πρόσφατα στη διαχείριση της υποθρεψίας. Οι οδηγίες διατροφής κυστικής ίνωσης της Αυστραλίας και της Νέας Ζηλανδίας είναι οι πρώτες οδηγίες που περιλαμβάνουν πληροφορίες σχετικά με τον προσδιορισμό, την αξιολόγηση και τη διαχείριση των ασθενών που έχουν αυξημένο ΔΜΣ και σύμφωνα με τις καμπύλες ανάπτυξης βρίσκονται σε υψηλά εκατοστημόρια. Ο προγεννητικός έλεγχος, η πολυεπιστημονική φροντίδα, η έλευση γενετικών θεραπειών, οδήγησαν σε αυξημένη επιβίωση και βελτιωμένη διατροφική κατάσταση των ασθενών με κυστική ίνωση και αυξημένο ΔΜΣ. Η κλινική σημασία του υπέρβαρου και της παχυσαρκίας στην κυστική ίνωση είναι ασαφής. Μέχρι σήμερα, δεν υπάρχουν καθολικά αποδεκτά όρια για υπέρβαρο ή παχύσαρκο σε ασθενείς με κυστική ίνωση. Για παιδιά και εφήβους, οι συστάσεις ακολουθούν τη χρήση κριτηρίων υπέρβαρου και παχυσαρκίας του γενικού πληθυσμού. Για τους ενήλικες, στον γενικό πληθυσμό ορίζεται το ανώτερο όριο του υγιούς βάρους με ΔΜΣ 25kg/m2που δεν είναι πιθανό να επιτευχθεί σε χρόνιες καταστάσεις όπως η κυστική ίνωση που σχετίζονται με αλλαγές στη σύνθεση σώματος συμπεριλαμβανομένης της παχυσαρκίας κανονικού βάρους λόγω σαρκοπενίας και αυξημένης λιπώδους μάζας. Οι οδηγίες συστήνουν ότι ενήλικες με ΔΜΣ ≥27kg/m2 ή ακούσια αύξηση βάρους>5kg από προηγούμενο αποδεκτό βάρος θα πρέπει να ληφθεί υπόψη. Τακτική παρακολούθηση ατόμων με υψηλό ΔΜΣ είναι σημαντική, και προτείνεται ότι παρεμβάσεις που στοχεύουν στη μείωση του βάρους μπορούν να ξεκινήσουν μόνο μετά από αξιολόγηση της διατροφής, της σύνθεσης του σώματος, της σωματικής άσκησης και των ιατρικών και ψυχοκοινωνικών παραγόντων και με στόχο να διασφαλιστεί η διατήρηση της άλιπης μάζας σώματος. Επιπρόσθετα, ιδιαίτερη σημασία θα πρέπει να δίνεται στην ισορροπημένη πρόσληψη μακροθρεπτικών συστατικών, ειδικά σε πρωτεΐνη και λίπος. Ο πίνακας 26.4 παρουσιάζει τις συστάσεις για την παρακολούθηση και το χρονισμό της αξιολόγησης της διατροφικής κατάστασης.
Ανάλυση σώματος
Η ανάλυση σώματος μπορεί να εκτιμηθεί από έναν αριθμό διαφορετικών τεχνικών όπως η απορροφησιομετρία ακτίνων Χ διπλής ενέργειας (DXA), η ανθρωπομετρία, η βιοηλεκτρική εμπέδηση, η αέρια πληθυσμογραφία, η αραίωση-διάλυση ισοτόπων και η χειροδυναμομέτρηση. Ωστόσο, δεν έχουν επικυρωθεί όλα αυτά στην κυστική ίνωση. Η άλιπη μάζα σώματος (Lean Body Mass-LBM) και η περιεκτικότητα των οστών σε μέταλλα (Bone mineral content-BMC) είναι περισσότερο ευαίσθητοι δείκτες διατροφικής ανεπάρκειας συγκριτικά με το χαμηλό ΔΜΣ, καθώς χαμηλές τιμές σχετίζονται με μειωμένη πνευμονική λειτουργία σε παιδιά και σε ενήλικες με κυστική ίνωση. Οι Ευρωπαϊκές οδηγίες Κυστικής Ίνωσης για τη Μεταλλοιποίηση των Οστών (European Cystic Fibrosis Bone Mineralisation Guidelines) συστήνουν ότι η DXA είναι κατάλληλη για εκτίμηση της οστικής πυκνότητας σε όλους τους ασθενείς από 8 έως 10 χρονών.55 Αυτή η μέτρηση πρέπει να επαναλαμβάνεται κάθε 1 με 5 χρόνια ανάλογα με την ηλικία του ασθενούς, τις προηγούμενες εκτιμήσεις και την παρουσία παραγόντων κινδύνου (πχ φυσική δραστηριότητα, θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή).
Διατροφική ανάκληση
Μια διατροφική ανάκληση είναι κατάλληλη για ασθενείς σε διατροφικό κίνδυνο, ειδικά τα παιδιά που καταναλώνουν ή παραλείπουν γεύματα και σνακ κατά τη διάρκεια του σχολείου. Η ανάκληση 24ώρου είναι ένα χρήσιμο ποιοτικό εργαλείο, αλλά απαιτείται ανάκληση μεγαλύτερης διάρκειας 3 με 5 ημερών για ποσοτική αξιολόγηση πρόσληψης ενέργειας και θρεπτικών ουσιών. Λόγω της σημασίας της επαρκούς και κατάλληλης διατροφικής πρόσληψης, συστήνεται στους νέους, παιδιά και έφηβους να υποβάλλονται σε διατροφική αξιολόγηση τουλάχιστον κάθε 3 μήνες και στους ενήλικες τουλάχιστον κάθε 6 μήνες, συμπεριλαμβανομένων και ερωτήσεων σχετικά με τη συμμόρφωση σε διατροφικές συμβουλές.
Ενεργειακές Ανάγκες
Τα άτομα με κυστική ίνωση μπορεί να χρειάζονται υψηλότερη ενεργειακή πρόσληψη από το γενικό πληθυσμό για την επίτευξη φυσιολογικής ανάπτυξης στα παιδιά και καλής διατροφικής κατάστασης στους ενήλικες. Οι ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες συστήνουν η πρόσληψη ενέργειας για άτομα με κυστική ίνωση να κυμαίνεται από 120 έως 150% των ενεργειακών αναγκών που αντιστοιχεί σε υγιή πληθυσμό παρόμοιας ηλικίας, φύλου και σωματικής διάπλασης. Στην Αμερική οι συστάσεις αναφέρουν παρόμοια υψηλή πρόσληψη ενέργειας (110% με 200% των ενεργειακών αναγκών συγκριτικά με τον υγιή πληθυσμό) με στόχο την αύξηση του βάρους. Πράγματι, οι ενεργειακές ανάγκες ποικίλλουν σημαντικά μεταξύ των ατόμων ανάλογα με τον βαθμό δυσαπορρόφησης, την πνευμονική λειτουργία, το επίπεδο χρόνιας φλεγμονής και την παρουσία οξέων αναπνευστικών παροξύνσεων. Ο καλύτερος τρόπος υπολογισμού των ενεργειακών απαιτήσεων είναι η έμμεση θερμιδομετρία, παραμένει όμως μια δύσκολα εφαρμόσιμη μέθοδος.
Πρόσληψη πρωτεΐνης και λίπους
Οι ανάγκες σε πρωτεΐνη είναι υψηλότερες για άτομα με κυστική ίνωση σε σύγκριση με τα υγιή άτομα, δηλαδή 20% ή και περισσότερο της πρόσληψης των μακροθρεπτικών συστατικών. Οι οδηγίες συνιστούν στα παιδιά με κυστική ίνωση να καταναλώνουν 35-40% της θερμιδικής πρόσληψης από λίπος, 20% από πρωτεΐνες και40-45% από υδατάνθρακες. Η πρόσληψη λίπους σε καμιά περίπτωση δεν θα πρέπει να περιορίζεται λόγω δυσαπορρόφησης. Επαρκής πρόσληψη ενέργειας είναι απαραίτητη για να αντισταθμίσει την αυξημένη αποδόμηση των πρωτεϊνών.59 Επιπλέον θα πρέπει να αποφευχθεί η παχυσαρκία στα άτομα με κυστική ίνωση και πρέπει να διατηρείται η ισορροπημένη πρόσληψη πρωτεΐνης και λίπους όταν η συνολική πρόσληψη ενέργειας αυξάνεται. Τα κορεσμένα λίπη στη διατροφή μπορεί να οδηγήσουν μακροπρόθεσμα σε αύξηση κινδύνου ανάπτυξης καρδιαγγειακής νόσου.59 Επιπλέον, η αυξημένη λιπώδης μάζα και η χαμηλή άλιπη μάζα σώματος (μυϊκή μάζα) αποτελούν κακή πρόγνωση της κυστικής ίνωσης και επιδεινούμενη πνευμονική λειτουργία.58
Μικροθρεπτικά Συστατικά
Βιταμίνες
Στην κλινική πράξη στους ασθενείς με κυστική ίνωση χορηγούνται συμπληρώματα βιταμινών αν και η συνιστώμενη δοσολογία ποικίλει.
Λιποδιαλυτές βιταμίνες: Η ελλιπής απορρόφηση του λίπους στα πλαίσια της παγκρεατικής ανεπάρκειας σε ασθενείς με κυστική ίνωση οδηγεί σε έλλειψη των λιποδιαλυτών βιταμινών, ιδιαίτερα της βιταμίνης Α, Ε και Κ. Η έλλειψη των λιποδιαλυτών βιταμινών είναι συχνή και συμβαίνει στο 10-35% των παιδιών με παγκρεατική ανεπάρκεια. Ωστόσο, ακόμα και οι ασθενείς με παγκρεατική επάρκεια είναι σε αυξημένο κίνδυνο για μειωμένα επίπεδα λιποδιαλυτών βιταμινών. Τα επίπεδα των λιποδιαλυτών βιταμινών προτείνεται να εκτιμώνται ετησίως, 3-6 μήνες μετά την έναρξη ή αλλαγή της δόσης (εφόσον τα επίπεδα αυτών είναι χαμηλά) και ετησίως έπειτα. Τα συμπληρώματα βιταμινών πρέπει να λαμβάνονται σε συνδυασμό με τροφές πλούσιες σε λίπος και συμπληρώματα παγκρεατικών ενζύμων ώστε να αυξηθεί η απορρόφηση τους.
Βιταμίνη Α: Η έλλειψη βιταμίνης Α είναι συχνή και αναφέρεται στο 10-40% των ασθενών με κυστική ίνωση. Είναι απαραίτητη για τη διατήρηση της επιθηλιακής γραμμής των πνευμόνων που είναι υπεύθυνη για την έκκριση βλέννας και κατά συνέπεια είναι σημαντική για αποφυγή ανεπάρκειας στα άτομα με κυστική ίνωση. Η ανεπάρκεια βιταμίνης Α έχει συσχετισθεί με κακή γενική κατάσταση, επηρεασμένη αναπνευστική λειτουργία και αυξημένη συχνότητα παροξύνσεων. Ιδιαίτερη προσοχή στη χορήγηση απαιτείται στις έγκυες γυναίκες ή σε αυτές που προγραμματίζουν εγκυμοσύνη, δεδομένου ότι τόσο τα χαμηλά όσο και τα αυξημένα επίπεδα βιταμίνης Α μπορούν να προκαλέσουν βλάβη στη μητέρα και το έμβρυο. Αξιολογώντας τον κίνδυνο και το όφελος συστήνεται σε αυτές τις γυναίκες η ημερήσια πρόσληψη να είναι κάτω από 10000 IU. Σχετικά με την παρακολούθηση των επιπέδων της βιταμίνης Α στον ορό προτείνεται να γίνεται μία φορά ετησίως, 3-6 μήνες μετά την αλλαγή δόσης και κατά την εγκυμοσύνη.
Βιταμίνη D: Η βιταμίνη D παίζει σημαντικό ρόλο στην απορρόφηση του ασβεστίου και η έλλειψη της βιταμίνης D συμβάλλει σε μειωμένη οστική πυκνότητα σε ασθενείς με κυστική ίνωση. Η ανεπάρκεια είναι συνήθης και σημειώνεται στο 22% των νεογνών με κυστική ίνωση, ενώ περισσότερο από 90% των μεγαλύτερων παιδιών και ενηλίκων παρουσιάζει επίπεδα 25-υδροξυ-βιταμίνης D στο πλάσμα υπό του φυσιολογικού. Προτείνεται να γίνεται έλεγχος της υδροξυ-βιταμίνης στον ορό μία φορά ετησίως και 3-6 μήνες μετά από τυχόν αλλαγή δόσης.
Βιταμίνη Ε: Η α-τοκοφερόλη, το κύριο συστατικό της βιταμίνης Ε, έχει αντιοξειδωτική δράση και προστατεύει τα λιπαρά οξέα από οξειδωτική βλάβη θωρακίζοντας τις κυτταρικές μεμβράνες. Η κλινική έλλειψη της βιταμίνης Ε μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα σοβαρές εκδηλώσεις, όπως αιμολυτική αναιμία, νευρομυϊκή εκφύλιση, αμφιβληστροειδοπάθεια και γνωσιακές διαταραχές. Επιπρόσθετα, η έλλειψη της έχει ως αποτέλεσμα την ανεξέλεγκτη αύξηση των οξειδωτικών ριζών κατά την διάρκεια των παροξύνσεων της νόσου. Βέβαια, δεδομένου ότι η νόσος χαρακτηρίζεται από χρόνια φλεγμονή και αυξημένο οξειδωτικό φορτίο, τα οποία καταστέλλουν περαιτέρω την λειτουργία του CFTR, αναδεικνύεται η σημασία της υποκατάστασης της βιταμίνης Ε στους ασθενείς αυτούς.
Βιταμίνη Κ: Η έλλειψη βιταμίνης Κ αποδίδεται σε δυσαπορρόφηση λίπους, σε μακροχρόνια χορήγηση αντιβιοτικών και σε ηπατική νόσο.60,68,69 Δεδομένου ότι παίζει σημαντικό ρόλο στην πήξη του αίματος και στην οστική πυκνότητα, η έλλειψη αυτής μπορεί να οδηγήσει σε κλινικά σημαντική αιμορραγία (όπως ενδοκράνια αιμορραγία σε νεογνά) και χαμηλή οστική πυκνότητα.
Υδατοδιαλυτές βιταμίνες
Ανεπάρκεια υδατοδιαλυτών βιταμινών (φυλλικό οξύ, βιταμίνη Β12 και βιταμίνη C) είναι σπάνια σε κυστική ίνωση. Ωστόσο, για όλες τις γυναίκες που σχεδιάζουν εγκυμοσύνη, συστήνεται ένα καθημερινό συμπλήρωμα 400mcg φυλλικού οξέος κατά την προκαταρκτική περίοδο και καθ ‘όλη τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου για την πρόληψη διαταραχών του νευρικού σωλήνα του εμβρύου. Η ανεπάρκεια της βιταμίνης Β12 μπορεί να συμβεί σε ασθενείς που έχουν υποστεί εκτεταμένη εκτομή του τελικού ειλεού λόγω ειλεού από μυκόνιο. Μερικοί θα χρειαστούν δια βίου θεραπεία 100mg Β12 ανά μήνα, χορηγούμενη μέσω της παρεντερικής οδού. Η συμπληρωματική χορήγηση Βιταμίνη Cμπορεί να είναι απαραίτητη για όσους διατρέχουν κίνδυνο ανεπάρκειας λόγω της χαμηλής διατροφικής πρόσληψης τροφών πλούσιων σε βιταμίνη C, ειδικά λαχανικά και φρούτα. Σε αυτές τις περιπτώσεις, πρέπει να δοθεί καθοδήγηση για τη διατροφή και εάν η ανεπάρκεια επιμένει, η συμπληρωματική χορήγηση βιταμίνης C είναι απαραίτητη.
Μέταλλα και Iχνοστοιχεία
Οι ασθενείς με κυστική ίνωση μπορεί να έχουν υψηλότερες απαιτήσεις από τις κανονικές για αλάτι, ασβέστιο, σίδηρο, ψευδάργυρο και σελήνιο ως συνέπεια της αυξημένης εφίδρωσης, της εντερικής δυσαπορρόφησης και της χρόνιας φλεγμονής που απαντώνται συχνά στην κυστική ίνωση.
Νάτριο
Η υπερβολική απώλεια αλατιού στον ιδρώτα μπορεί να οδηγήσει σε ανεπαρκή επίπεδα νατρίου σε άτομα με κυστική ίνωση όλων των ηλικιών. Υπάρχει κίνδυνος απώλειας νατρίου σε θερμές περιβαλλοντικές συνθήκες, σε πυρετό, σε γρήγορη αναπνοή και απώλεια υγρών λόγω διάρροιας, εμέτου, ή αυξημένης παροχής στομίας. Η ανεπάρκεια νατρίου μπορεί να αποτελεί σημαντικό πρόβλημα για τα βρέφη καθώς μπορεί να οδηγήσει σε μειωμένη ανάπτυξη. Επιπλέον, η περιεκτικότητα σε νάτριο στο μητρικό γάλα και στο βρεφικό είναι σχετικά χαμηλή (<7mmol/L στο μητρικό γάλα και <15mmol/L στην φόρμουλα),καθώς και οι περισσότερες πρώτες παιδικές τροφές έχουν επίσης χαμηλή περιεκτικότητα σε νάτριο.
Βρέφη
Οι κατευθυντήριες οδηγίες του 2002 του Ηνωμένου Βασιλείου για τη διαχείριση βρεφών με κυστική ίνωση δεν συνιστούν συμπλήρωση νατρίου. Οι κατευθυντήριες οδηγίες της Βόρειας Αμερικής για τη διαχείριση βρεφών με κυστική ίνωση συνιστούν τακτικά συμπληρώματα νατρίου, έως 4mmol/kgσωματικού βάρους/ημέρα. Αυτές οι οδηγίες συστήνουν την εκτίμηση των αναγκών για νάτριο στα βρέφη λαμβάνοντας υπόψη το κλίμα και τις απώλειες νατρίου. Στις περισσότερες περιπτώσεις, χορηγούνται συμπληρώματα με 1-2mmol/kgσωματικού βάρους/ημέρα νατρίου για διόρθωση ανεπαρκειών αν και μπορεί να απαιτείται περισσότερο.71 Το αλάτι (χλωριούχο νάτριο) πρέπει να χορηγείται σε μικρές ποσότητες καθ όλη τη διάρκεια της ημέρα, αραιωμένο σε νερό ή έτοιμο διάλυμα.
Παιδιά και ενήλικες
Μια διατροφή δυτικού τύπου περιέχει επεξεργασμένα τρόφιμα που παρέχουν επαρκές νάτριο, όμως ο πυρετός, η άσκηση ή ο ζεστός καιρός μπορεί να οδηγήσουν σε σοβαρές ελλείψεις. Συστήνεται η συμπληρωματική χορήγηση νατρίου να αξιολογείται με μέτρηση του κλάσματος απέκκρισης νατρίου (fractional excretion of sodium-FENa) έτσι ώστε να διατηρείται το FENa μεταξύ 0,5-1,5%. Στην καθημερινή πρακτική, η αναλογία νατρίου/κρεατινίνης ούρων είναι πιο εύκολο να μετρηθεί και να συσχετιστεί με FENa με αντίστοιχο εύρος 17-52mmol/mmol). Εάν η συμπλήρωση νατρίου είναι απαραίτητη, κάψουλες χλωριούχου νατρίου μπορούν να χορηγηθούν σταδιακά μέσα στην ημέρα. Συστήνονται συγκεκριμένα επίπεδα συμπληρώματος αλατιού ανάλογα με την ηλικία και την κλινική κατάσταση. Σε 1/4 κουταλάκι του γλυκού αλάτι, αντιστοιχεί 25mmol ή 575mgνατρίου.
Ψευδάργυρος: Τα επίπεδα ψευδαργύρου σε ασθενείς με κυστική ίνωση έχουν χαρακτηριστεί ως επαρκή ή χαμηλά ανάλογα με την μελέτη. H ανεπάρκεια ψευδαργύρου σχετίζεται με μια σειρά σημείων-συμπτωμάτων, όπως καθυστερημένη ανάπτυξη, ευπάθεια σε λοιμώξεις, καθυστερημένη γοναδική ωρίμανση, διαταραχές οράσεως και ανορεξία λόγω μειωμένης αίσθησης της γεύσης. Στους ασθενείς που σημειώνονται οι παραπάνω καταστάσεις, προτείνεται θεραπεία υποκατάστασης ψευδαργύρου. Όπως σε όλες τις θεραπείες υποκατάστασης μέταλλων και ιχνοστοιχείων, προτείνονται διαιρούμενες δόσεις, δεδομένου ότι τις ανέχονται καλύτερα.
Σίδηρος: Η ανεπάρκεια σιδήρου είναι συχνή σε ασθενείς με κυστική ίνωση και κυμαίνεται από 11% στα παιδιά έως και στο ήμισυ των σταθερών ενήλικων ασθενών με κυστική ίνωση. Οι ασθενείς με ανεπάρκεια σιδήρου παρουσιάζουν σιδηροπενική αναιμία, μειωμένη αναπνευστική λειτουργία και μειωμένη όρεξη. Βέβαια, σε περιπτώσεις έλλειψης σιδηρού πρέπει πάντα να εξετάζεται το ενδεχόμενο πιθανής συνυπάρχουσας λοίμωξης. Προτείνεται αφού αντιμετωπιστεί πιθανή υποκείμενη φλεγμονή-λοίμωξη και τα επίπεδα σιδήρου παραμένουν χαμηλά να τεθεί θεραπεία υποκατάστασης.
Ασβέστιο: Μειωμένα επίπεδα ασβεστίου σημειώνονται στους ασθενείς με κυστική ίνωση λόγω ανεπάρκειας της λιποδιαλυτής βιταμίνης D. Tα επίπεδα ασβεστίου και η πρόσληψη ασβεστίου μέσω διατροφής θα πρέπει να εκτιμώνται τουλάχιστον μία φορά ετησίως. Η πρόσληψη ασβεστίου θα πρέπει να είναι ανάλογη με αυτή των υγιών ατόμων ιδίας ηλικίας. Συστήνεται σε ασθενείς με μειωμένη πρόσληψη ασβεστίου να αυξηθεί η κατανάλωση τροφών πλούσιων σε ασβέστιο και προτείνεται θεραπεία υποκατάστασης μόνο αν η πρόσληψη μέσω διατροφής παραμένει φτωχή.
Σελήνιο: Η πρόσληψη σεληνίου είναι σημαντική για την λειτουργία της υπεροξειδάση της γλουταθειόνης και κατ΄επέκταση στην ανοσολογική απάντηση, Ωστόσο, δεν συστήνεται η χορήγηση σεληνίου ως μέτρο ρουτίνας σε ασθενείς με κυστική ίνωση.
Τροποποίηση διατροφής
Βρέφη
Η πρόσληψη ενέργειας πρέπει να αυξηθεί για τα θηλάζοντα βρέφη που δεν έχουν ικανοποιητική πρόσληψη βάρους παρά τις προσπάθειες βελτιστοποίησης της θεραπείας υποκατάστασης με παγκρεατικά ένζυμα και είναι απαραίτητο να αυξηθεί ο αριθμός των γευμάτων μέσα στην ημέρα. Για βρέφη που τρέφονται με έτοιμη φόρμουλα, μπορεί να δοθεί βρεφική φόρμουλα υψηλής ενέργειας/πρωτεΐνης, πιο συμπυκνωμένη τροφή, εφόσον υπάρχει παρακολούθηση από ιατρό ή διαιτολόγο εξειδικευμένο στην κυστική ίνωση.
Παιδιά και ενήλικες
Συστήνεται αύξηση της ενεργειακής πρόσληψής καταναλώνοντας συχνά ενεργειακά πυκνά γεύματα, ενισχύοντας τα τρόφιμα προσθέτοντας επιπλέον ελαιόλαδο ή λίπος και καταναλώνοντας τρόφιμα πλούσια σε θερμίδες. Οι ασθενείς θα πρέπει να ενθαρρύνονται να καταναλώνουν μια δίαιτα με υψηλή περιεκτικότητα σε λιπαρά εάν η αύξηση βάρους δεν είναι ικανοποιητική. Διαιτολόγοι εξειδικευμένοι στην κυστική ίνωση πρέπει να παρέχουν συμβουλές για τρόφιμα που μπορούν να αυξήσουν το βάρος πλούσια σε λίπος όπως, βούτυρο, ελαιόλαδο, τυρί και κρέμα. Ενθάρρυνση κατανάλωσης συχνών γευμάτων και γευματιδίων μπορούν επίσης να βοηθήσουν. Είναι πιθανό όμως η αυξημένη ενεργειακή πρόσληψη να οδηγήσει σε αυξημένη κατανάλωση κορεσμένων και trans λιπαρών, τα οποία ενδέχεται να αυξήσουν τον κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου. Συστήνεται η διατροφή να εμπλουτίζεται με ακόρεστα λιπαρά οξέα για να αποφευχθεί ο πιθανός κίνδυνος.
Συμπεριφορική συμβουλευτική
Η διατροφική συμβουλευτική είναι απαραίτητη καθ ‘όλη τη διάρκεια της παιδικής ηλικίας προτού καθιερωθούν μακροχρόνιες διατροφικές συνήθειες. Όλοι οι έφηβοι καθώς και τα παιδιά είναι μερικές φορές απρόθυμοι να δοκιμάσουν νέα τρόφιμα και έχουν αντιδραστική συμπεριφορά με τους γονείς κατά τη διάρκεια των γευμάτων. Συστήνεται συμπεριφοριστική συμβουλευτική στους γονείς και αρχές διατροφικής εκπαίδευσης οι οποίες έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνουν την ενεργειακή πρόσληψη και ανάπτυξη των παιδιών. Ορισμένες από αυτές τις στρατηγικές περιλαμβάνουν χρονικό περιορισμό της διάρκειας των γευμάτων έως 15 λεπτά για τα νήπια, χρησιμοποιώντας μίνι-γεύματα και υιοθετώντας κατάλληλες διατροφικές συμπεριφορές.51
Αθλητική διατροφή
Προς το παρόν δεν υπάρχουν συστάσεις αθλητικής διατροφής στην κυστική ίνωση. Η άσκηση είναι ευεργετική στην κυστική ίνωση καθώς βοηθά στην απομάκρυνση της βλέννας, βελτιώνει την μυϊκή δύναμη, ενισχύει την οστική πυκνότητα, μπορεί να βελτιώσει την όρεξη και προάγει τη γενική ευεξία. Η τακτική άσκηση είναι πιθανό να αυξήσει τις ενεργειακές ανάγκες και συνεπώς είναι σημαντικό να αυξηθεί η διατροφική πρόσληψη από το στόμα για να διασφαλιστεί ότι δεν θα εμφανιστεί απώλεια μυϊκής μάζας ή σωματικού βάρους. Οι επιπλέον ενεργειακές απαιτήσεις εξαρτώνται από την ένταση, τη διάρκεια και τη συχνότητα της άσκησης. Η αύξηση της μυϊκής μάζας αποδίδεται στις ασκήσεις μυϊκής ενδυνάμωσης μαζί με την επαρκή διατροφική πρόσληψη και δεν οφείλεται στην ποσότητα πρωτεΐνης που καταναλώνεται. Η βέλτιστη από του στόματος πρόσληψη θα παρέχει επαρκή πρωτεΐνη και δεν συστήνονται αθλητικά ποτά υψηλής περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες. Θα πρέπει να δοθούν συμβουλές για την αύξηση της πρόσληψης υγρών και αλατιού κατά τη διάρκεια και μετά την άσκηση λόγω απώλειας υγρών που σχετίζεται με την εφίδρωση. Η χρήση ισότονων αθλητικών ροφημάτων και οι ταμπλέτες αλατιού μπορεί να είναι απαραίτητα.
Πόσιμα Συμπληρώματα διατροφής (Oral Nutrition Supplements–ONS)
Τα συμπληρώματα διατροφής από το στόμα μπορεί να είναι ευεργετικά για τους ασθενείς οι οποίοι βρίσκονται σε κακή θρέψη παρά την ενθάρρυνση για υψηλότερη διατροφική πρόσληψη και βελτίωση της θεραπείας υποκατάστασης παγκρεατικών ενζύμων. Μια πρόσφατη ανασκόπηση τριών τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμών έδειξε ότι τα πόσιμα συμπληρώματα διατροφής δεν προάγουν την αύξηση του βάρους σε μέτρια υποσιτισμένα παιδιά με κυστική ίνωση σε σύγκριση με τη διατροφική συμβουλευτική και παρακολούθηση. Η χρήση από του στόματος συμπληρωμάτων διατροφής σε ενήλικες με κυστική ίνωση δεν έχει μελετηθεί επαρκώς και δεδομένου των περιορισμένων στοιχείων από την ανασκόπηση της Cochrane θα πρέπει να αξιολογείται κάθε ασθενής ξεχωριστά καθώς τα συμπληρώματα μπορεί να έχουν ευεργετική δράση. Στην κλινική πράξη, χορήγηση συμπληρωμάτων για μικρό διάστημα έχει φανεί ότι αυξάνουν την πρόσληψη ενέργειας και του βάρους σε υποσιτισμένους ασθενείς. Επιπλέον, τα συμπληρώματα μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν για βελτίωση ανεπαρκειών σε συγκεκριμένα θρεπτικά συστατικά, π.χ. απαραίτητα λιπαρά οξέα.
Είναι σημαντικό να διασφαλιστεί ότι τα πόσιμα συμπληρώματα διατροφής δεν αντικαθιστούν γεύματα και θα πρέπει να εστιάζεται η προσοχή στην ποσότητα και στο χρονικό διάστημα κατανάλωσης τους. Η μεγάλη ποικιλία σε υφές και γεύσεις παρέχει τη δυνατότητα να χορηγούνται συμπληρώματα τα οποία να είναι σύμφωνα με τις διατροφικές προτιμήσεις των ασθενών.
Εντερική διατροφή
Όταν η σίτιση από το στόμα και η χορήγηση συμπληρωμάτων δεν επαρκούν για να καλυφθούν οι ενεργειακές ανάγκες και να βελτιωθεί η διατροφική κατάσταση, συστήνεται η εντερική σίτιση. Παρά την ευρεία χρήση του ρινογαστρικού σωλήνα σίτισης για άτομα με κυστική ίνωση, η αποτελεσματικότητα αυτής της μεθόδου σε κλινικές μελέτες δεν έχει αποδειχθεί. Η οδός χορήγησης, ο τύπος και ο χρόνος για την εντερική σίτιση καθορίζονται από την κλινική κατάσταση του ασθενούς. Η σίτιση μέσω γαστροστομίας προτιμάται από ρινογαστρικούς σωλήνες για μακροπρόθεσμη διατροφική υποστήριξη. Οι τροφές συνήθως εισάγονται σταδιακά ανάλογα με την ανοχή και χορηγούνται ως συνεχείς εγχύσεις καθ όλη τη διάρκεια της νύχτας. Με τη νυχτερινή σίτιση μέσω σωλήνα, οι ασθενείς είναι πιο ελεύθεροι να καταναλώνουν ένα διαιτολόγιο υψηλής ενέργειας κατά τη διάρκεια της ημέρας. Οι περισσότεροι ασθενείς ανέχονται υπερθερμιδικά πολυμερή διαλύματα (1,5-2kcal/mL). Εάν αυτό δεν είναι καλά ανεκτό, χορηγούνται στοιχειακά ή ημι-στοιχειακά διαλύματα. Τα πολυμερή και τα ημιστοιχειακά διαλύματα απαιτούν θεραπεία υποκατάστατης με παγκρεατικά ένζυμα τα οποία δίνονται συνήθως στην αρχή και στο τέλος της σίτισης. Οι ασθενείς πρέπει να παρακολουθούνται για δυσανεξία στη γλυκόζη και πιθανόν να απαιτείται χορήγηση ινσουλίνης.
Παρεντερική διατροφή
Η παρεντερική διατροφή δεν συνιστάται συνήθως ως μέθοδος διατροφικής υποστήριξης για ασθενείς με κυστική ίνωση λόγω του κινδύνου επιπλοκών, τη δυσκολία χορήγησης και του υψηλούκόστους. Η παρεντερική διατροφή μπορεί να είναι απαραίτητη ως βραχυπρόθεσμη διατροφική υποστήριξη μετά από εντερική εκτομή σε βρέφη που εμφανίζουν ειλεό από μυκόνιο και σε παιδιά και ενήλικες μετά από μείζονα χειρουργική επέμβαση όπου η εντερική σίτιση δεν είναι δυνατή. Μπορεί επίσης να είναι απαραίτητη σε σοβαρά επιβαρυμένους ασθενείς που περιμένουν μεταμόσχευση. Η εντερική σίτιση θα πρέπει πάντα να ενθαρρύνεται για τη μείωση του κινδύνου χολόστασης.
Παγκρεατική Λειτουργία
Η ανεπαρκής λειτουργία του παγκρέατος συμβάλλει στην υποθρεψία σε ασθενείς με κυστική ίνωση. Η παγκρεατική ανεπάρκεια καθορίζεται από την έλλειψη παγκρεατικών ενζύμων, που οδηγεί σε ανεπαρκής απορρόφηση θρεπτικών συστατικών σε βρέφη, παιδιά και ενήλικες. Η παγκρεατική ανεπάρκεια εμφανίζεται όταν η μεταγευματική έκκριση ενζύμων είναι <10% της φυσιολογικής. Η θεραπεία υποκατάστασης των ενζύμων (Pancreatic Enzyme Replacement Therapy-PERT) χρησιμοποιείται για την παγκρεατική ανεπάρκεια σε βρέφη, παιδιά και ενήλικες. Οι δόσεις προσδιορίζονται κυρίως από την περιεκτικότητα του λίπους στη διατροφή και την ποσότητα λιπάσης που απαιτείται. Η παγκρεατική ανεπάρκεια διαγιγνώσκεται από τα χαμηλά επίπεδα ελαστάση-1 (<100 mg/g κόπρανα) και εμφανίζεται στο 85 με 90% των ασθενών.Η παγκρεατική ανεπάρκεια εξελίσσεται συχνά κατά τον πρώτο χρόνο της ζωής, και αποτελεί αιτία μη ανάπτυξης στα βρέφη, όταν εκκρίνεται έως και το 80% του λίπους στα κόπρανα λόγω ανεπάρκειας λιπάσης. Μερικοί ασθενείς με κυστική ίνωση που αρχικά έχουν επαρκή παγκρεατική λειτουργία αργότερα αναπτύσσουν παγκρεατική ανεπάρκεια καθώς η νόσος προκαλεί προοδευτική παγκρεατική βλάβη. Συστήνεται παρακολούθηση της ανάπτυξης και της διατροφικής κατάστασης σε τακτά χρονικά διαστήματα για να προσδιοριστεί η ανάγκη για χορήγηση παγκρεατικών ενζύμων κάθε 3 μήνες για βρέφη και για μεγαλύτερα παιδιά και έφηβους και κάθε 6 μήνες για ενήλικες.
Θεραπεία υποκατάστασης με παγκρεατικά ένζυμα
Η θεραπεία υποκατάστασης με παγκρεατικά ένζυμα(Pancreatic Enzyme Replacement Therapy-PERT)είναι ζωτικής σημασίας για τη διατήρηση επαρκούς διατροφικής κατάστασης, η αποτελεσματικότητα της οποίας είναι εδραιωμένη. Η θεραπεία υποκατάστασης με παγκρεατικά ένζυμα περιλαμβάνει από του στόματος χορήγηση παγκρεατικών ενζύμων, ειδικά πρωτεάση και λιπάση, προκειμένου να υπάρχουν ένζυμα στον αυλό του εντέρου για την πέψη των πρωτεϊνών και του λίπους μετά την γαστρική κένωση. Τα παγκρεατικά ένζυμα χορηγούνται συνήθως από το στόμα ως επικαλυμμένα δισκία, αποτρέποντας έτσι την απενεργοποίησή τους από το γαστρικό οξύ του στομάχου και διασφαλίζοντας την παροχή ενεργών ενζύμων στο δωδεκαδάκτυλο. Επιπλέον η χορήγηση αναστολέων αντλίας πρωτονίων μπορεί να βελτιώσουν την αποτελεσματικότητα της θεραπείας. Σύμφωνα με τις οδηγίες των ΗΠΑ, η δόση που συστήνεται σε παιδιά κάτω των 4 ετών είναι 2000-4000 μονάδες λιπάσης/g διατροφικού λίπους (αύξηση δόσης ανάλογα με ανάγκες και με μέγιστη επιτρεπόμενη δόση τις 10000 μονάδες λιπάσης/kg σωματικού βάρους/ημέρα) και σε παιδιά άνω των 4 ετών και σε ενήλικες η προτεινόμενη δόση είναι 500 μονάδες/kg σωματικού βάρους/ γεύμα τιτλοποιώντας ανάλογα την δόση με μέγιστη επιτρεπόμενη δόση τις 1000-2000 μονάδες λιπάσης/ kg σωματικού βάρους/γεύμα ή 10000 μονάδες λιπάσης/kg σωματικού βάρους/ημέρα ή 2000-4000 μονάδες λιπάσης/g διατροφικού λίπους.Τα ένζυμα θα πρέπει να λαμβάνονται με τροφές που περιέχουν λίπος. Δεν είναι απαραίτητη η λήψη ενζύμων με τροφές που περιέχουν απλούς υδατάνθρακες όπως καραμέλες, αναψυκτικά και ποτά που περιέχουν ζάχαρη, χυμούς φρούτων κ.ά. Δεν υπάρχουν στοιχεία σχετικά με τον βέλτιστο χρόνο έναρξης της θεραπείας ή σχετικά με τον τρόπο προσαρμογής των δόσεων σε άτομα διαφορετικής σοβαρότητας παγκρεατικής ανεπάρκειας.Για όσους υποβάλλονται σε θεραπεία υποκατάστασης παγκρεατικών ενζύμων, προτείνεται παρακολούθηση κατά την έναρξη και σε τακτά χρονικά διαστήματα για τον προσδιορισμό της επάρκειας της θεραπείας κάθε 3 μήνες για βρέφη, για μεγαλύτερα παιδιά και εφήβους και κάθε 6 μήνες για ενήλικες.
